Шизотипическое расстройство

Шаблон:О Шаблон:Болезнь Шизотипи́ческое расстройство — психическое расстройство, характеризующееся чудаковатым поведением, аномалиями мышления и эмоций, не подходящее по диагностическим критериям для диагноза шизофрения ни на одной стадии развития: нет всех необходимых симптомов или они слабо выражены, стёрты.

Термин «шизотипический» ввел Ш. Радо, как сокращение от «шизофренический фенотип»Шаблон:Sfn. Некоторые учёные из стран СНГ рассматривают шизотипическое расстройство как «вялотекущую шизофрению» — термин, никогда не использовавшийся в западной психиатрии и отсутствующий в международной версии МКБ-10, МКБ-11 и в Шаблон:S. Термин упоминается только в адаптированной для использования в Российской Федерации версии МКБ-10: «В рубрику F21 включаются формы, которые в отечественной версии МКБ-9 квалифицировались как малопрогредиентная или вялотекущая шизофрения». Психиатры в странах СНГ зачастую рассматривают в рамках шизотипического расстройства пограничную симптоматику: к примеру, в книге А. Б. Смулевича «Малопрогредиентная шизофрения и пограничные состояния» к малопрогредиентной шизофрении (синоним вялотекущей шизофрении) отнесён ряд невротических, астенических и психопатических состояний<ref>Смулевич А. Б. Шаблон:Книга Шаблон:Cite web</ref>.

История

Главным предшественником этой единицы является концепция «латентной шизофрении» Эйгена Блейлера, который здесь описывал пациентов с мягкими симптомами шизофрении, не обнаруживавших тенденцию к классически ослабоумливающему течению в описаниях Крепелина. Эти состояния получали в последующем различные обозначения — амбулаторная, пограничная, неврозо- и психопатоподобная, вялотекущая шизофренияШаблон:Sfn. Понятие «шизотипическое расстройство» постепенно эволюционировало<ref>Шаблон:Книга</ref>:

• латентная шизофрения<ref>Шаблон:Книга</ref>;
• мягкая шизофрения<ref>Шаблон:Публикация</ref>;
• непсихотическая шизофрения<ref>Розенштейн Л. М., 1933</ref>;
• санаторная шизофрения<ref>Шаблон:Книга</ref>;
• оккультная шизофрения<ref>Шаблон:Публикация</ref>;
• псевдоневротическая шизофрения<ref>Шаблон:Публикация</ref>;
• медленно текущая шизофрения<ref>Шаблон:Публикация</ref>;
• ларвированная шизофрения<ref>Снежневский А. В., 1963</ref>;
• вялопротекающая шизофрения<ref>Мелехов Д. Е., 1963</ref><ref>Наджаров Р. А., 1972</ref><ref>Шмаонова Л. М, 1968</ref>;
• несостоявшаяся шизофрения<ref>Канторович Н. В., 1964</ref>;
• продромальная шизофрения<ref>Simko A. Weitere Beobachtungen zur Psychopathologie «neurotisch geprägter Schizophrenien» // Der Nervenarzt. 1968. — Vol. 39 (6)</ref>;
• малопрогредиентная шизофрения<ref>Шаблон:Книга</ref>;
• шизотипическое расстройство (МКБ-10/11 и DSM-III/IV/5).

В американской классификации (в «Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам») шизотипическое расстройство впервые появилось в 3-м издании руководства — DSM-III (1980). Начиная с этого издания были исключены «латентная», «пограничная» (англ. Шаблон:Lang-en2) или простая шизофрения. Для этих случаев было предложено использовать диагноз шизотипическое расстройство личности. Термин «шизотипический» введён Шаблон:Не переведено 5, и происходит от сокращения «шизофренический фенотип», что связано с предположением, что это характерологический фенотипический вариант шизофренного генотипа<ref name="Попов"/>. В DSM шизотипическое расстройство относится к оси II — расстройства личности и считается патологией характера, а не психической болезнью в строгом смысле этого слова<ref name="Garrabé">Шаблон:Книга На русском: Шаблон:Книга</ref>. Описывается, что данное расстройство характеризуется «различными странностями мышления, восприятия, речи и поведения недостаточной степени тяжести, чтобы отвечать критериям шизофрении»<ref name="Garrabé"/>.

В международной классификации болезней 9-го пересмотра (МКБ-9) была рубрика 295.5 — «латентная (вялотекущая, малопрогредиентная) шизофрения». В МКБ-10 вялотекущая была упразднена, но появился её эквивалент — шизотипическое расстройство (F21). При этом в МКБ-10, адаптированной для использования в Российской Федерации, возможно указание подтипа шизотипического расстройства четвёртым знаком, например F21.1 — латентной шизофрении, F21.3 — псевдоневротической (неврозоподобной) шизофрении, F21.4 — псевдопсихопатической (психопатоподобной) шизофрении, F21.8 — шизотипического расстройства личности и других.

Эпидемиология

Расстройство встречается примерно у 3 % популяции, немного чаще у мужчин<ref>Шаблон:Статья</ref><ref name="Oxford">Шаблон:Книга</ref>. Среди пациентов психиатрических стационаров — примерно 4,1 %<ref name="Oxford"/>. Больные шизотипическим расстройством часто встречаются среди близких родственников больных шизофренией<ref name="Попов">Шаблон:Книга</ref>.

В России и других постсоветских странах данное расстройство, как и другие расстройства шизофренического спектра, является гипердиагностируемым<ref>Быкова А. Ю., Беккер Р. А., Быков Ю. В. О трудностях дифференциальной диагностики между первичным деперсонализационно-дереализационным расстройством и шизотипическим расстройством // Siberian Journal of Life Sciences & Agriculture. — 2022. — Т. 14. — №. 1.</ref><ref>Менделевич В. Д. «Семантическая пустота» ряда психиатрических терминов, используемых в диагностике шизофрении // Неврологический вестник. 2023. Т. LV. Вып. 2. С. 5—11. DOI: https://doi.org/10.17816/nb397614.</ref>.

Патогенез

Психологические и психоаналитически ориентированные концепции

В большинстве психологически и психоаналитически ориентированных концепций личностные девиации РЛ рассматриваются как крайний вариант нормального личностного континуума, развившийся в результате неблагоприятных условий жизни, пороков воспитания, фиксации на определенных стадиях психосексуального развития. В соответствии с такой этиологической моделью находятся и предлагаемые методы коррекции, на первом месте среди которых — психотерапия.<ref name=":0">Шаблон:Статья</ref>

Медицинская модель

Медицинская модель идентифицирует РЛ как клинические синдромы, как прототипы (но на уровне стабильных психопатических состояний) психозов и неврозов (параноидное, шизоидное, истерическое и др. РЛ). Классификация в рамках клинической категории позволяет рассматривать РЛ не только в качестве объекта коррекционных и психотерапевтических мероприятий, но и главным образом, как мишень воздействия психотропных средств.<ref name=":0" />

Диагностические критерии

По описаниям вне МКБ и DSM

Собственно, симптомы ШтРЛ

Когнитивные (мыслительные) особенности

Когнитивные искажения

Хотя для шизотипического расстройства личности характерны социальная изоляция, ограниченные или неадекватные эмоции и необычное поведение, наиболее замечательная его особенность — причудливость когнитивной сферы. Когнитивные искажения при этом расстройстве более серьезны, чем при всех других расстройствах личности. Они в целом делятся на четыре вида.<ref name=":1">Шаблон:Книга</ref>

1. Часто отмечаются подозрительность или параноидные идеи.
2. Испытывают идеи отношения, такие как уверенность в том, что события, на самом деле не имеющие к ним никакого отношения, значимо с ними связаны.
3. Странные убеждения и мысли о сверхъестественном. Например, люди с ШтРЛ могут полагать, что рядом с ними находится мертвый родственник или что окружающие читают их мысли.
4. Часто испытывают иллюзии — например, полагая, что они видят людей среди теней или в рисунке обоев.

Среди автоматических мыслей при ШтРЛ существует множество индивидуальных различий, но они находятся в пределах вышеупомянутых тем. В дополнение к подозрительности, идеям отношения, мыслям о сверхъестественном и иллюзиям, другие типичные автоматические мысли описывают страхи и беспокойства социального характера. <ref name=":1" />

Многие шизотипические личности имеют такие когнитивные искажения, как эмоциональное мышление и персонализация. При эмоциональном мышлении человек полагает, что, поскольку он испытывает негативную эмоцию, должна существовать соответствующая негативная внешняя ситуация. При персонализации человек полагает, что он ответственен за внешние ситуации, когда в действительности дело обстоит не так. Эти пациенты часто очень конкретны и неспособны точно оценить вероятность предполагаемого результата.<ref name=":1" />

Что касается других характеристик этого расстройства, то отмечается причудливость основных установок и допущений. Некоторые типичные темы могли бы включать идеи о том, что люди в основном ненадежны или что за ними всегда нужно следить. Но по большей части темы индивидуальны. Например, убеждения типа «Я могу предсказывать будущее» или «Я имею шестое чувство» должны определяться в каждом конкретном случае.<ref name=":1" />

Автоматические:

• Этот человек следит за мной?
• Я знаю, о чем он думает.
• Я чувствую, что произойдет что-то плохое.
• Я знаю, что я им не понравлюсь.
• Я чувствую в ней дьявола.
• Я — ненастоящий.
• Может быть, я мертвый?

Установки и допущения:

• Так как мир опасен, нужно всегда быть начеку.
• На все есть причины. Ничто не происходит случайно.
• Иногда внутреннее чувство подсказывает мне, что должно произойти.
• Люди доберутся до вас, если смогут.
• Отношения с людьми опасны.
• Я дефектен.
• Я похож на чужака в пугающем окружении.

Когнитивные стили

Что касается содержания автоматических мыслей, то в нем имеются индивидуальные различия в когнитивном стиле. Некоторые шизотипические личности могут сосредоточиваться на деталях и терять из виду ситуацию в целом, тогда как другие могут не обращать внимания на детали. <ref name=":1" />

Странная речь

Эти типы когнитивных структур также отражены в странной речи. Хотя их речь последовательна и нет никаких случайных ассоциаций, шизотипические личности часто отклоняются от темы, обстоятельны, рассеянны или слишком скрупулезны. <ref name=":1" />

Нарушенная эмоциональность

Как можно было ожидать, нередко эмоции такого человека также своеобразны, ограниченны или неадекватны ситуации. Искаженные когнитивные структуры пациентов, касающиеся других людей, и их трудности и стесненность при социальных взаимодействиях ведут к развитию социальной тревоги.<ref name=":1" />

Неадекватное поведение

В соответствии с этим набором особенностей шизотипический человек часто ведет себя неадекватно. Например, один шизотипический пациент каждый день тратил часы на то, чтобы навести порядок в шкафах. <ref name=":1" />

Социальная изоляция

Неадекватное поведение приводит к предельной социальной изоляции, связанной с этим расстройством. <ref name=":1" />

Обсессивно-фобическая симптоматика

Обсессивно-фобическая симптоматика при шизотипическом расстройстве встречается у 40 % больных мужского пола<ref name="Коцюбинский">Шаблон:Публикация</ref>. Главным компонентом обсессивно-фобического синдрома являются фобии (навязчивые страхи, например, социофобия — страх находиться в обществе, страх исполнения каких-либо общественных действий и т. п., нозофобия, агорафобия, мизофобия), которые обостряются в определённых ситуациях и не поддаются полному логическому объяснению<ref name="Коцюбинский" />. Редко встречаются изолированные фобии (ограниченные определёнными ситуациями), чаще — псевдоневротические фобии<ref name="Коцюбинский" />. Согласно данным А. К. Гомозовой (2010), последние объединены «фактором безопасности», который нацелен на ограждение себя или близких людей от различных опасностей<ref name="Коцюбинский" />.

Дифференциальная диагностика

С шизофренией

Этим пациентам довольно легко поставить диагноз, хотя обычно должна быть проведена дифференциальная диагностика шизотипического расстройства личности или шизофрении. Если имеются какие-либо признаки галлюцинаций, бреда или хаотичных ассоциаций, должен рассматриваться диагноз шизоформного расстройства или шизофрении. Хотя следует ожидать, что странности в речи, неадекватные или тусклые эмоции и странное поведение, очевидно, будут иметь место в обоих случаях, диагноз шизофрении предполагает наличие более тяжелой и острой симптоматики. Барон, Аснис и Грюн (Baron, Asnis, Gruen, 1981) разработали Вопросник для интервью с шизотипическими личностями (Schedule for Schizotypal Personalities), который отличается большой надежностью.<ref name=":1" />

Пациенты с ШтРЛ могут иметь сопутствующий диагноз шизофрении. Фактически шизотипическое расстройство личности часто рассматривается как противоположный по отношению к шизофрении конец континуума. Шизофрения может проявляться в результате комбинации генетической предрасположенности и давления окружающей среды.<ref name=":1" />

До начала заболевания у пациентов, впоследствии страдающих шизофре­нией в типичных формах, весьма часто выявляют феномены, вполне характерные для шизотипических расстройств: трудности интерперсональных отношений, эпи­зоды тревоги, агрессивности, эксцентричность поведения и т.п. Шизотипическое расстройство можно рассматривать как родственное шизофрении по проявлениям негативной симптоматики, но «бедное симптомами» продуктивного регистра; на разных этапах заболевания возможны субпсихотические эпизоды, паранойяльные и неразвёрнутые параноидные образования, наследственность обычно отягощена шизофренией либо «психопатиями».<ref name=":2">Психиатрия. Национальное руководство / Под ред. Т.Б. Дмитриевой, В.Н. Краснова, Н.Г. Незнанова, В.Я. Семке, А.С. Тиганова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011, С. 447</ref>

С другими расстройствами личности

Наряду с прототипическими психозам и неврозам (параноическое, шизоидное, обсессивно-компульсивное, истерическое — РЛ первого ряда) в отдельную группу РЛ выделяют патохарактерологические аномалии с явлениями психопатологического диатеза (шизотипическое, пограничное, аффективное РЛ). РЛ с явлениями психопатологического диатеза в сопоставлении с патохарактерологическими аномалиями первого ряда свойственны повышенная готовность к манифестации психопатологических симптомокомплексов и значительно более широкий спектр временных, обратимых расстройств как психогенного, так и эндогеноморфного (шизотипического и аффективного) круга.<ref name=":0" />

РЛ с явлениями психопатологического диатеза — шизотипическое и погранич­ное, а также невропатическая конституция. Для характерологических аномалий этого ряда характерно сходство с психопатологическими расстройствами. Эта тенденция может выражаться как подверженностью эндогенным заболеваниям (циклотаксия, шизотаксия), так и повышенной готовностью к временным, обра­тимым эндоформным расстройствам (транзиторные психозы). Такие «квазипсихотические» (в терминологии современных классификаций РЛ) эпизоды, наряду с самопроизвольным возникновением, развиваются и в связи с психогенной или соматогенной провокацией (шизофренические реакции).<ref>Психиатрия. Национальное руководство / Под ред. Т.Б. Дмитриевой, В.Н. Краснова, Н.Г. Незнанова, В.Я. Семке, А.С. Тиганова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011, С. 560</ref>

Международная классификация болезней — 10

Согласно официально используемому в России международному классификатору болезней МКБ-10, шизотипическое расстройство характеризуется чудаковатым поведением, аномалиями мышления и эмоций, которые напоминают наблюдаемые при шизофрении, но ни на одной стадии развития характерные для шизофрении нарушения не наблюдаются; нет какой-либо превалирующей или типичной для шизофрении симптоматики. Как указывается в МКБ-10, для диагностирования шизотипического расстройства должны наблюдаться на протяжении более чем 2 последних лет не менее 4 из следующих признаков: {{#ifexpr: 0 mod 2 = 0 and 0 != 4 and 0 != 104 |

}}{{#if: |

:

}}

{{#ifexpr: 0 mod 2 = 0 and 0 != 4 and 0 != 104 |

}}

1. неадекватный или сдержанный аффект, больные выглядят эмоционально холодными и отрешёнными;
2. поведение или внешний вид — чудаковатые, эксцентричные или странные;
3. плохой контакт с другими, с тенденцией к социальной отгороженности;
4. странные убеждения или магическое мышление, влияющие на поведение и несовместимые с субкультуральными нормами;
5. подозрительность или параноидные идеи;
6. навязчивые размышления без внутреннего сопротивления, часто с дисморфофобическим, сексуальным или агрессивным содержанием;
7. необычные феномены восприятия, включая соматосенсорные (телесные) или другие иллюзии, деперсонализация или дереализация;
8. аморфное, обстоятельное, метафорическое, гипердетализированное или стереотипное мышление, проявляющееся странной, вычурной речью или другим образом, без выраженной разорванности;
9. эпизодические транзиторные квазипсихотические эпизоды с иллюзиями, слуховыми или другими галлюцинациями, бредоподобными идеями, возникающие, как правило, без внешней провокации.{{#if: Международная классификация болезней Десятого пересмотра<ref name="ICD-10-RU"/><ref>Шаблон:Книга</ref>

|

— Международная классификация болезней Десятого пересмотра<ref name="ICD-10-RU"/><ref>Шаблон:Книга</ref>

}}

Состояние не должно отвечать общим критериям для F20 (шизофрения).

В данную рубрику (F21) в российской версии МКБ-10 включаются<ref name="ICD-10-RU"/>:

• латентная шизофрения;
• латентная шизофреническая реакция;
• неврозоподобная (псевдоневротическая) шизофрения;
• психопатоподобная (псевдопсихопатическая) шизофрения;
• «бедная симптомами» шизофрения;
• предпсихотическая шизофрения;
• продромальная шизофрения;
• пограничная шизофрения;
• шизотипическое личностное расстройство.

Исключаются<ref name="ICD-10-RU"/>:

• ипохондрическая шизофрения (F20.81xx);
• сенестопатическая шизофрения (F20.82xx);
• шизоидное личностное расстройство (F60.1);
• паранойяльная шизофрения с сензитивным бредом отношения (F22.03).
• паранойяльная шизофрения (F22.82);
• синдром Аспергера (F84.5).

Дифференциальная диагностика

МКБ-10 не рекомендует широкое использование диагноза шизотипического расстройства (рубрик F21.1 и F21.2) из-за трудностей разграничения с другими заболеваниями — прежде всего простой формой шизофрении, шизоидным расстройством личности, параноидным расстройством личности<ref name="ICD-10-RU"/>.

Простой тип шизофрении отличается более выраженными негативными симптомами.<ref>Шаблон:Cite web</ref>

Шизоидное расстройство личности отличается от шизотипического расстройства количественно меньшей выраженностью странностей в поведении и мышлении. Дифференциальную диагностику необходимо проводить и с бредовыми расстройствами паранойяльного спектра, в том числе — паранойяльной шизофренией с сенситивным бредом отношений (F22.03) и паранойяльной шизофренией (F22.82). Также дифференциальный диагноз необходим для разграничения с синдромом Аспергера. Ключевые отличия шизотипического расстройства личности от синдрома Аспергера заключаются в присутствии гиперлексии при последнем, являющейся противоположностью дислексии, часто сопутствующей шизотипическому расстройству личности<ref>Шаблон:Статья</ref><ref>Шаблон:Статья</ref><ref>Шаблон:Статья</ref>, и чрезмерной фокусировке на узкой теме, тогда как человек с шизотипическим расстройством личности напротив, может быть не способен отфильтровать ненужную информацию. Для синдрома Аспергера характерен недостаточный анализ намерений других людей, в отличие от постоянного поиска причинно-следственных связей и осмысливания случайных событий, характерных для людей с шизотипическим расстройством личности<ref>Шаблон:Статья</ref><ref>Шаблон:Статья</ref>.

Наряду с перечисленными выше признаками шизотипическое расстройство может проявляться стойкими обсессивно-фобическими, истерическими, деперсонализационными, психопатоподобными симптомами, поэтому его иногда трудно отличить от неврозов (обсессивно-компульсивного расстройства, диссоциативного расстройства (истерии), деперсонализационного расстройства) или расстройств личности с аналогичной симптоматикой. При шизотипическом расстройстве для псевдоневротических и псевдопсихопатических симптомов характерны инертность, однообразие, штампованность. Для достоверного диагноза шизотипического расстройства необходимо наличие дополнительных признаков в виде снижения инициативы, активности, психической продуктивности, а также эмоциональной нивелировки, парадоксальности суждений.

Как отмечал Ю. Л. Нуллер, пациентам с деперсонализацией нередко ставится ошибочный диагноз шизотипического расстройства. К этому приводят наблюдаемые у таких пациентов эмоциональная холодность, отчуждение от близких родственников, а также стремление донести до врача испытываемые при деперсонализации необычные переживания и ощущения, неспособность отыскать подходящие для этого слова в своём словарном запасе (что может быть ошибочно истолковано как резонёрство и вычурность речи)<ref name="Быков, Беккер">Шаблон:Книга</ref>. По утверждению В. Д. Менделевича, диагноз шизотипического расстройства нередко ошибочно ставится пациентам с расстройствами личности и лицам с гендерной дисфорией (транссексуализмом)<ref name="Менделевич-гипердиагностика">Шаблон:Публикация</ref>.

Подтипы расстройства

Выделяют следующие подтипы шизотипического расстройства<ref name="ICD-10-RU">Шаблон:Книга</ref>:

• Латентная шизофрения (F21.1). Включаются предпсихотическая шизофрения и продромальная шизофрения.
• Шизофреническая реакция (F21.2).
• Псевдоневротическая (неврозоподобная) шизофрения (F21.3).
• Псевдопсихопатическая (психопатоподобная) шизофрения (F21.4).
• «Бедная симптомами» шизофрения (F21.5).
• Шизотипическое расстройство личности (личностное расстройство) (F21.8).

Также существует подрубрика «неуточнённое шизотипическое расстройство» (F21.9), которую применяют, когда для достоверной диагностики не хватает данных. Включается шизотипическое расстройство {{#if: без дополнительных уточнений | {{#if:

 | [[{{{3}}}|БДУ]]
 | БДУ
 }}

| БДУ }}{{#if: |}}.

DSM

В «Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам» 4 и 5 издания (DSM-IV-TR и DSM-5) американская психиатрическая ассоциация определяет шизотипическое расстройство личности (англ. Шаблон:Lang-en2) как демонстрацию пациентом «первазивной модели социального и межличностного дефицита, отмеченного острым дискомфортом и сниженной способностью к формированию близких отношений, [пациента], который испытывает когнитивное и перцептивное искажение, а также проявляет эксцентричность в поведении, начинающеюся с ранней юности и представленную в различных контекстах»<ref name="dsm4">Шаблон:Книга</ref><ref name="dsm5"/>.

Как минимум 5 из следующих симптомов должны быть представлены<ref name="dsm4"/><ref name="dsm5"/>: {{#ifexpr: 0 mod 2 = 0 and 0 != 4 and 0 != 104 |

}}{{#if: |

:

}}

{{#ifexpr: 0 mod 2 = 0 and 0 != 4 and 0 != 104 |

}}

• идеи отношения (исключая бред отношения);
• странные убеждения или магическое мышление, влияющие на поведение и несовместимые с субкультуральными нормами (например, суеверия, вера в ясновидение, телепатию или шестое чувство, у детей и подростков причудливые фантазии или занятия);
• необычный перцептивный опыт, в том числе телесные иллюзии;
• странное мышление и речь (например, расплывчатость, многословность, метафоричность, чрезмерная детализация, или стереотипность);
• подозрительность или параноидные идеи;
• неадекватный или сглаженный/уплощённый аффект;
• странное, эксцентричное или необычное поведение или внешность;
• отсутствие близких друзей или знакомых, кроме близких родственников,
• чрезмерная социальная тревожность, которая не снижается в знакомой среде и связана скорее с параноидальными страхами, чем с негативными суждениями о себе.

Шаблон:Oq {{#if: DSM-5

|

— DSM-5

}}

В DSM-5 шизотипическое расстройство относится к кластеру «A» личностных расстройств (вместе с параноидным и шизоидным расстройствами личности) и кодируется номерами МКБ 301.22 (F21)<ref name="dsm5">Шаблон:Книга</ref>.

Дифференциальная диагностика

Расстройства аутистического спектра отличаются от ШтРЛ более тяжёлым нарушением межличностных контактов, а также стереотипными интересами и поведением<ref name="DSM5Diff">Шаблон:Книга</ref>.

Шизоидное и параноидное расстройства личности (с наблюдаемым социальным отчуждением) отличают отсутствие странностей в поведении, эксцентричности и когнитивных или перцептивных искажений<ref name="DSM5Diff"/>.

Социальное отчуждение и подозрительность при нарциссическом расстройстве личности связано со страхом раскрытия своего несовершенства<ref name="DSM5Diff"/>.

Пограничное расстройство личности характеризуется манипулятивным и импульсивным поведением<ref name="DSM5Diff"/>.

Избегающее расстройство личности отличает активное желание личностных отношений, ограниченное страхом отказа или смущения<ref name="DSM5Diff"/>.

Шизофрения, бредовое расстройство, биполярное расстройство I или II типа с психотическими признаками, а также депрессивные расстройства с психотическими признаками отличаются от шизотипического расстройства личности периодом постоянного наличия психотических симптомов<ref name="DSM5Diff"/>. Чтобы поставить дополнительный диагноз шизотипического расстройства личности при перечисленных болезнях, расстройство личности должно присутствовать в состоянии ремиссии и до того, как психотические симптомы возникли<ref name="DSM5Diff"/>.

Лечение

Общая информация

Лечение ШтРЛ может осуществляться как фармакотерапией и психотерапией по отдельности, так и психофармакотерапией.<ref name=":0" /> ШтРЛ определённых терапевтических рекомендаций не имеет либо требует пересмотра в пользу шизофрении.<ref name=":2" />

ШтРЛ это расстройство, в отношении которого на февраль 2026 г. отсутствовали четкие рекомендации по лечению, будь то медикаментозному или психотерапевтическому, поскольку общая степень достоверности соответствующих доказательств остается от очень низкой до низкой, хотя полученные предварительные данные, свидетельствуют о том, что как психотерапевтические, так и фармакологические вмешательства могут способствовать уменьшению симптомов, а также когнитивных и функциональных нарушений при ШтРЛ.<ref>Шаблон:Статья</ref>

Фармакотерапия

Мишени и цели фармакотерапии

В качестве мишени медикаментозного воздействия рассматривается не структура РЛ, а психопатологические симптомокомплексы (достигающие клинического уровня экзацербации шизофренического и аффективного диатеза), формирующиеся в рамках их динамики (по механизму реактивной лабильности с активной селекцией психогенных воздействий по случайному признаку либо по механизму "ключевого переживания").<ref name=":0" />

Целью терапии РЛ с явлениями психопатологического диатеза является не только редукция психопатологических проявлений, но и профилактика возможных рецидивов (купирующая терапия).<ref name=":0" />

Условия применения психотропов

Показания к применению психотропных препаратов определяются клинической картиной декомпенсации (реакции, фазы развития). По данным D.S. Bender, потребность в психофармакологических препаратах, используемых для терапии психопатий, соотносится с таковой при купировании большого депрессивного эпизода.<ref name=":0" />

Конкретные применяемые психотропы

Больным шизотипическим расстройством часто прописывают те же препараты, что и шизофреникам, включая традиционные нейролептики.

Нейролептики

При динамике шизотипического РЛ предпочтительно используются антипсихотики.<ref name=":0" /> Антипсихотическая терапия для ШтРЛ является базисной.<ref>Шаблон:Статья</ref> Ошибкой является назначение высоких доз нейролептиков, часто приводящее к формированию вторичной негативной симптоматики<ref name="Рациональная фармакотерапия">Шаблон:Книга</ref>.

Поскольку введение препаратов, обладающих большой нейролептической активностью в случае ШтРЛ, может сопровождаться выраженными побочными явлениями, в последнее время более широкое применение находят атипичные антипсихотики (рисперидон, оланзапин, кветиапин, клозапин).<ref name=":0" />

При преходящих субпсихотических состояниях назначают небольшие дозы нейролептиков (например, галоперидол по 2—5 мг/сут), транквилизаторов (например, диазепам по 2—10 мг/сут)<ref>Шизотипическое расстройство. Лечение</ref>Шаблон:Проверить авторитетность. Рандомизированное контролируемое испытание показало некоторую эффективность рисперидона при дозировке ≤2 мг/сут<ref>Шаблон:Статья</ref>.

Антидепрессанты и психостимуляторы

При депрессивных состояниях назначают антидепрессанты (например, амитриптилин). Антидепрессант флуоксетин также показал эффективность при самоповреждающем поведении<ref>Шаблон:Статья</ref>.

Шаблон:Не переведено 5, агонист дофаминовых D1 и D2-рецепторов, и Шаблон:Не переведено 5, агонист α2A-адренорецепторов, улучшают когнитивное функционирование шизотипических пациентов<ref>Шаблон:Статья</ref><ref>Шаблон:Статья</ref><ref>Шаблон:Статья</ref>.

А. В. Снежневский рекомендовал применять психостимуляторы при шизотипическом расстройстве, если в его клинической картине преобладают апатия, вялость, снижение инициативы, проблемы с сосредоточением и концентрацией внимания, а также жалобы на повышенную усталость<ref name="СнежневскийРук1">Шаблон:Книга</ref>.

Психотерапия

Эффективность

В многочисленных исследованиях указывается на эффективность психотерапии РЛ, а также социально-средовых и педагогических воздействий. <ref name=":0" />

По представлениям ряда авторов, психотерапия (диалектико-бихевиоральная, когнитивно-аналитическая и др.) является единственным патогенетическим методом и, соответственно, приоритетным направлением при лечении РЛ. Эффективность психотерапии при таком подходе оценивается достаточно высоко — в пределах 40-60%.<ref name=":0" />

Назначение

Психотерапия РЛ, а также социально-средовые и педагогические воздействия гармонизируют поведение и способствуют достижению стабильной адаптации.<ref name=":0" />

Социальной адаптации способствует индивидуальная и групповая психотерапия<ref name="Попов" />.

Конкретные применяемые методы

Когнитивная психотерапия

Планировать и структуризировать сессии психотерапии

Важная стратегия заключается в том, чтобы поддерживать структурированность психотерапевтических сессий. Продуктивность этих пациентов из-за их беспорядочного когнитивного стиля в течение психотерапевтической сессии невелика. В дополнение к составлению плана сессии психотерапевт может помочь пациенту поставить себе одну, маленькую цель, которая будет достигнута в течение данной сессии. Например, при работе с социальной тревогой пациент к концу сессии может научиться задавать открытые вопросы.<ref name=":1" />

Понять оптимальную степень детализации речи

Как только психотерапевт и пациент определят когнитивный стиль пациента, может быть спланировано вмешательство. Эти стили выражены вербально и препятствуют адекватной коммуникации пациента как на сессии, так и за ее пределами. Если пациент склонен опускать детали при интерпретации ситуаций, психотерапевт может попросить его быть более конкретным при ответах на вопросы о ситуации. С другой стороны, если пациент забывает о сути ситуации, отвлекаясь на посторонние детали, его можно попросить сделать краткое резюме. Если пациент соглашается работать со своим стилем коммуникации, может быть придуман условный сигнал (возможно, визуальный). Например, в случае склонности к чрезмерному усложнению, когда психотерапевт подает такой сигнал, пациент должен сделать резюме. Также важно получить от пациента разумное объяснение чрезмерного количества деталей или их недостатка. Один пациент рассказывал, что он сообщал слишком много деталей, потому что хотел, чтобы его поняли. Когда он осознал, что на самом деле его понимали меньше, поскольку люди теряли тему разговора, он смог говорить не так обстоятельно.

Уменьшить социальную изоляцию

Одной из первых стратегий при работе с шизотипическими пациентами является установление нормальных психотерапевтических отношений. Так как эти пациенты, вероятно, будут иметь множество дисфункциональных убеждений, связанных с людьми, нельзя недооценивать важность психотерапевтических отношений. Их установление является первым шагом к уменьшению социальной изоляции. Это даже более важно, чем в случае с шизоидными людьми, поскольку шизотипический пациент без социального контакта больше рискует потерять способность к проверке реальностью. Кроме того, шизотипический человек также обычно ищет социальных отношений и испытывает большую боль в результате социальной изоляции. Чтобы улучшить социальные взаимодействия и разорвать замкнутый круг увеличения странности поведения — увеличения социальной изоляции, в качестве эффективной стратегии можно выбрать расширение сети социальных контактов пациента.<ref name=":1" />

Повысить социальную адекватность

В непосредственной связи с этим вторая психотерапевтическая стратегия должна включать в себя увеличение социальной адекватности:<ref name=":1" />

1. Укреплять адекватность при контакте с пациентом путём моделирования адекватного поведения и речи, что также может быть целью лечения.
2. Учить этих пациентов выявлять их собственные неадекватные реакции.
3. Может быть проведено обучение социальным навыкам.

При обучении социальным навыкам наиболее эффективна комбинация когнитивных и поведенческих вмешательств. Фиксация и идентификация автоматических мыслей и лежащих в их основе допущений относительно взаимодействия с другими может вести к оценке этих когнитивных структур. Например, шизотипический пациент может полагать: «Люди не будут любить меня» или «Я — изгой». В ходе фактического взаимодействия могут быть выявлены и поставлены под сомнение мысли о том, как другие воспринимают пациента, и убеждение, что они исследуют его. Также необходимо опробовать соответствующие реакции с помощью ролевой игры и установить иерархию социальных ситуаций, которые нужно проработать. Для этих вмешательств идеально подходят групповые занятия, поскольку пациент может наблюдать свои собственные взаимодействия и взаимодействия других в доброжелательной обстановке.<ref name=":1" />

Повысить правдивость мыслей и изменить реакции на неправдивые мысли

Как и при любом расстройстве, один из первых шагов в когнитивной психотерапии ШтРЛ — идентификация типичных автоматических мыслей.<ref name=":1" />

Важнейшим аспектом лечения является обучение пациентов находить объективные свидетельства в окружающей обстановке, чтобы оценить свои мысли, а не полагаться на эмоциональные реакции. Кроме того, так как неадекватные мысли, вероятно, останутся частью жизни этих людей, важно учить их не придавать таким мыслям значения и рассматривать последствия эмоциональных или поведенческих реакций, вытекающих из таких мыслей. Как и со всеми пациентами, проходящими когнитивную психотерапию, важно помнить, что эти пациенты имеют много искаженных когнитивных структур, которые не могут быть преодолены путем рационального реагирования. При работе с такими когнитивными структурами странные мысли могут рассматриваться как симптом, и рациональная реакция может быть сосредоточена на мыслях шизотипического человека об этих странных мыслях. Например, один пациент, который иногда думал, что он не настоящий, научился не обращать внимания на мысль «Я не настоящий», когда она возникала. Другая пациентка таким же образом могла относиться к параноидным мыслям. Когда она дома пила из стакана, к ней приходила мысль, что в напитке могут быть кусочки стекла. Так как не было никаких объективных доказательств этого, после некоторой практики она смогла перестать обращать внимание на эти мысли. Эта процедура помогает таким пациентам не придавать большого значения имеющимся у них странным представлениям. В этих случаях пациенты должны понять, что не обязательно эмоционально или поведенчески реагировать на эти мысли. Вместо этого могут быть заранее сформулированы утверждения, помогающие справиться с такими мыслями, например: «Вот я снова думаю об этом. Но это не значит, что эта мысль истинна». <ref name=":1" />

Психотерапевт также может помочь пациентам рассмотреть факты, противоречащие их убеждениям. Например, можно следить за тем, сбываются ли предсказания пациентов. Один пациент полагал, что если он что-то отчетливо представит себе, то это случится. Обычно он испытывал страх,находясь на эскалаторе, поскольку представлял, как рвутся тросы. Хотя он полностью верил в такую возможность, он рассматривал это лишь как гипотезу. Основываясь на этой и других гипотезах, он делал предсказания относительно того, что случится, если он вообразит некоторые вещи. В ходе сессий и выполнения домашних заданий он проверил эти предсказания и обнаружил, что никакие факты не подтверждают его гипотез. Хотя в некоторой степени он все еще верил в свои допущения, он испытал некоторое эмоциональное облегчение, поняв, что обычно он был неточен в предсказаниях, и поэтому,что бы он теперь ни вообразил, это не обязательно случится. <ref name=":1" />

Улучшить жизнь на практике

Другая общая стратегия лечения состоит в том, чтобы помочь пациенту улучшить его жизнь в практическом отношении. Часто эти пациенты испытывают трудности с тем, чтобы устроиться на работу и удержаться на ней, не могут найти себе жилье или познакомиться с людьми. Любое конкретное вмешательство психотерапевта (например, навыки самопомощи, обучение навыкам личной гигиены или социальным навыкам) может оказаться очень полезным для улучшения образа жизни шизотипического человека.<ref name=":1" />

Проблемы когнитивного психотерапевта

Основной проблемой психотерапевта при работе с шизотипическими пациентами является получение от них согласия с планом лечения. Необходимо, чтобы психотерапевт установил хорошие отношения с пациентом, который должен захотеть работать с дисфункциональными паттернами. Даже притом что пациент может признавать ценность изменения поведения или убеждения, психотерапевт может обнаружить, что домашние задания не выполняются.<ref name=":1" />

Часто шизотипический человек испытывает одиночество в промежутках между психотерапевтическими сессиями и поэтому может продолжать жить в фантазиях. Иногда полезно увеличить частоту сессий в начале психотерапии или дать пациенту возможность каждый день звонить психотерапевту. Психотерапевт должен также стремиться разбивать домашние задания на очень маленькие, выполнимые части, чтобы шизотипический человек хотел выполнять их и таким образом имел опыт достижения успеха.<ref name=":1" />

Другая проблема психотерапевта обусловлена странностями в поведении, речи и эмоциях этих пациентов. По этой причине им часто будет трудно следить за ходом мыслей на сессии, и психотерапия, вероятно, будет продвигаться весьма медленно. Психотерапевт должен стремиться упрощать цели и модифицировать традиционные методы когнитивной психотерапии. Эти пациенты также необычно интерпретируют поведение психотерапевта; психотерапевт должен проявлять бдительность по отношению к эмоциональным изменениям пациентов и к их неадекватному поведению и выявлять у них соответствующие мысли. Кроме того, у пациентов может возникнуть сильная привязанность к психотерапевту, поскольку он может быть одним из немногих людей, с кем пациент общается в своей одинокой жизни. Также могут возникать неадекватные мысли относительно социального контакта с психотерапевтом. Психотерапевт должен внимательно относиться к этим мыслям, конечно, не выходя за рамки психотерапевтических отношений. При условии, что психотерапевт имеет реалистические ожидания относительно того, что может быть сделано с этими пациентами, работа с ними может носить позитивный характер. Многие люди с этим расстройством могут научиться управлять значительной частью своего неадекватного поведения и мыслей и начать получать намного большее удовлетворение от жизни.<ref name=":1" />

Прогноз

По сравнению с шизофренией прогноз более благоприятный. Полная ремиссия при шизотипическом расстройстве практически недостижима, однако возможно полное или частичное восстановление социального функционирования (в таких случаях можно рассматривать шизотипическое расстройство как вариант нормы). Социальная адаптация при шизотипическом расстройстве нестабильна. После обрыва приступов состояние стабилизируется, но выраженные личностные изменения сохраняются.

Иногда (у 17% пациентов<ref>Психиатрия. Национальное руководство / Под ред. Т.Б. Дмитриевой, В.Н. Краснова, Н.Г. Незнанова, В.Я. Семке, А.С. Тиганова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011, С. 568</ref>) шизотипическое расстройство переходит в чёткую шизофрению<ref>Шаблон:Статья</ref>, но в большинстве случаев этого не происходит<ref>Шаблон:Статья</ref>.

У пациентов с шизотипическим расстройством личности может начаться психотическая дезинтеграция, особенно при социальной изоляции или усилении стресса. Когда эти люди еще больше теряют возможность проверить реальность с помощью других, возрастает вероятность того, что они обратятся к фантазии. Странное поведение и социальная изоляция создают замкнутый круг, так как чем более эксцентрично поведение, тем больше они испытывают насмешек и социального отвержения; эти переживания еще больше усиливают социальную тревогу и неадекватное поведение, все больше приводят к отдалению от людей.<ref name=":1" />

Отношение в обществе

Диагноз шизотипического расстройства не имеет достаточной валидности, поэтому на практике его чаще используют как «социальный» или предварительный диагноз для избегания стигматизации пациента.<ref name=":2" />

См. также

Шаблон:Родственный проект{{#if:||}}{{#if: шизотипическое || {{#ifeq: Шизотипическое расстройство | шизотипическое расстройство | | }} }}Шаблон:Родственный проект{{#if:||}}{{#if: расстройство || {{#ifeq: Шизотипическое расстройство | шизотипическое расстройство | | }} }}

• Вялотекущая шизофрения
• Шизоаффективное расстройство

Литература

• Шаблон:Книга

  Книга выдержала несколько изданий, в том числе: Шаблон:Книга

• Шаблон:Публикация
• Шаблон:Публикация

Ссылки

• Научный Центр Психического Здоровья РАМН. Эндогенные психические заболевания. Тиганов А. С. (под. ред.). Шизофрения, шизоаффективные (ШАП) и маниакально-депрессивные (МДП, циклотимия) психозы и функциональные психозы позднего возраста в свете представлений современной отечественной психиатрии. Особые формы шизофрении. Вялотекущая шизофрения
• Смулевич А. Б. (2009). «К психопатологической характеристике вялотекущей шизофрении». Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова 109 (11): 4—15.