Героин

Шаблон:Значения Шаблон:Вещество Герои́н (диацетилморфи́н, 3,6-диацетильное производное морфина, или диаморфи́н (по Шаблон:Не переведено: diamorphine)) — полусинтетический тяжёлый опиоидный наркотик, в конце XIX века — начале XX применявшийся как лекарственное средство. Вызывает привыкание и зависимость. Героин представляет собой вещество с химической формулой C₂₁H₂₃NO₅, чаще всего используемое в виде основания или гидрохлорида диацетилморфина. С конца XX — начала XXI века бо́льшая часть опиоидных наркопотребителей употребляет именно героин, это связано с его выраженным наркотическим действием, относительной дешевизной и быстро развивающейся физической и психической зависимостью<ref name=Pyatnickaya200-204>Шаблон:Книга</ref>.

История

Файл:HeroinHarrisonActNOLA.JPG

Героин в таблетках. Лекарство американского производства начала XX века

Диацетилморфин был впервые синтезирован в 1874 году Алдером Райтом, английским химиком, работавшим в медицинской школе при госпитале Св. Марии в Лондоне<ref>Шаблон:Cite web Note: this is an annotated excerpt of Шаблон:Статья</ref>.

Файл:Bayer Heroin bottle.jpg

Флакон героина производства Bayer

Файл:Drug store sign for products Heroin and Aspirin before US Heroin ban 1924.jpg

Реклама аспирина и героина от кашля производства Bayer в США

В качестве лекарственного средства от кашля диацетилморфин исследовался немецким химиком Феликсом Хоффманном и был выпущен немецкой фармацевтической компанией Bayer AG в 1898 году под торговой маркой «героин». Считается, что название «героин» происходит от слова Шаблон:Lang-en2 — «героический»<ref name="байер"/>. Препарат продавался как успокаивающее при кашле и как не вызывающая привыкания замена морфию. Этому способствовало то, что героин вызывает относительно спокойную эйфорию с минимальными отклонениями в поведении и интеллекте (при условии его недолгого использования). С 1898 по 1910 год героин продавался как замена морфия и лекарство от кашля для детей и взрослых<ref>Шаблон:Cite web</ref><ref>Шаблон:Cite web</ref> . Позже было обнаружено, что героин преобразуется в морфин в печени<ref name="вид опиатов героин">Шаблон:Cite web</ref>.

В течение нескольких лет врачи не замечали опасности использования героина. В конечном счёте было обнаружено, что некоторые пациенты употребляли большие количества героиносодержащих средств от кашля. В 1913 году «Bayer» приостановил производство героина. В США всесторонний контроль использования опиатов был установлен в 1914 году Шаблон:Не переведено. Он разрешал использование героина только в медицинских целях. В 1924 году федеральный закон США сделал любое использование героина незаконным кроме научных исследований<ref name="вид опиатов героин"/>. В мире же с 1925 по 1930 год было продано 34 тонны препарата.

С 1920 по 1930 год героин в ряде стран применялся для заместительной терапии для больных, страдающих морфиновой и кокаиновой наркоманиями<ref name="zam ter nark"/>. В немецких (ФРГ) аптеках героин можно было купить до 1971 года<ref name="байер">Шаблон:Cite web</ref><ref>Fünfte Betäubungsmittel-Gleichstellungsverordnung vom 6.April 1971Шаблон:Ref</ref>.

В настоящее время ни одна фирма мира не производит и не продаёт героин как лекарственное средство<ref name="вид опиатов героин"/> — легально он производится и продаётся только для исследовательских целей или использования в паллиативном лечении (для облегчения страданий безнадёжно больных) и в очень небольших количествах химическими корпорациями, например, Sigma-Aldrich. В частности, в каталоге «Fluka» (компания, входящая в вышеуказанную корпорацию) цена 25 мг героина была 270 евро (каталог за 2011 год)<ref>Шаблон:Cite web</ref>.

Физико-химические свойства

Файл:Heroin asian.jpg

Героин очищенный (справа) и неочищенный

Чистое вещество представляет собой белые кристаллы или кристаллический порошок, а неочищенный героин, как и в свободной форме (широко распространенный в Европе) — белый порошок со светло-коричневым оттенком<ref>Шаблон:Статья</ref>. Героин горький на вкус и не имеет запаха<ref name="Опиаты Морфин Героин">Н.В. ВЕСЕЛОВСКАЯ, А.Е. КОВАЛЕНКО. Наркотики: свойства, действие, фармакокинетика, метаболизм. 2000 Глава «Опиаты»</ref>.

Температура плавления: 170 °C.

Растворимость:

• в воде: 0,058 г/100 г (20 °C);
• в диэтиловом эфире: 1,4 г/100 г (20 °C);
• в этаноле: 4 г/100 г (20 °C).

Ацетилирование, связанное с замещением гидрофильных гидроксильных групп на гидрофобные ацетильные группы, приводит к тому, Шаблон:Нет АИ 2<ref name="Опиаты Морфин Героин"/>.

Синтез

Схема реакций ацетилирования морфина<ref name="sint"/>:

Файл:Heroin.svgФайл:Heroin2.svg

Сырьём для промышленного или лабораторного синтеза героина является морфин. Ацетилирование уксусным ангидридом или ацетилхлоридом происходит при нагревании. Реакция обратима, поэтому для смещения равновесия используется значительный избыток уксусного ангидрида по сравнению со стехиометрическим количеством. В большом избытке ацетилхлорида нет необходимости, поскольку в этом случае образующийся хлороводород частично связывается осно́вным азотом морфинанового ядра, а частично удаляется из смеси в виде газа, что смещает равновесие практически нацело в сторону образования диацетильного производного. Полученный ацетат или гидрохлорид диацетилморфина переводят в основание и очищают путём перекристаллизации из безводного этилового спирта с добавлением активированного угля.

Выход продукта реакции составляет до 95,5 %<ref name="sint">Шаблон:Книга</ref>.

Ацетилирующие реагенты входят в список прекурсоров наркотических средств и их оборот во многих странах ограничен и контролируется в соответствии с законодательством и международными договорами<ref>Шаблон:Книга</ref>.

Помимо полноценного синтеза с адекватной очисткой получившихся продуктов, героин часто пытаются синтезировать лица, не имеющие необходимого оборудования и использующие ингредиенты сомнительного качества. К примеру, при кустарном синтезе героина может использоваться не морфин, а опий (опий-сырец), маковая солома и аналогичные полуфабрикаты, в которых балластные вещества составляют от 50 % массы. В результате переработки таких материалов получается чёрная или коричневая смолянистая масса с низким содержанием диацетилморфина и большим количеством примесей, образующихся в ходе реакций, со слабо предсказуемыми побочными эффектами.

Механизм действия

При пероральном приёме диацетилморфин, попав в систему кровообращения человека, быстро преобразуется в печени в морфин. Однако при инъекциях героин, который отличается большей липофильностью, чем морфин, проникает в мозг через гематоэнцефалический барьер, а затем в мозге преобразуется в 6-моноацетилморфин (6-МАМ) и морфин.

Механизм действия героина во многом определяется профилем действия морфина как типичного (эталонного) опиоида, обладающего высоким сродством<ref group=~>В данном случае имеется в виду химическое сродство — термин, применяющийся для характеристики способности данных веществ к химическому взаимодействию между собой или для характеристики степени устойчивости получающегося при этом соединения к разложению на исходные вещества</ref> к μ1- и μ2-опиатным рецепторам. Сам диацетилморфин обладает сравнительно низким сродством к μ-опиатным рецепторам. Однако при внутривенном введении, в отличие от гидроморфина и оксиморфина, диацетилморфин вызывает более сильный выброс гистамина, вызывая более выраженное чувство «подъёма»<ref>Histamine release by morphine and diamorphine in man.</ref><ref>Шаблон:Cite web</ref>, а в некоторых случаях также чувство зуда.

μ-опиоидные рецепторы у млекопитающих имеются в головном и спинном мозге, а также в кишечнике. В головном мозге они сосредоточены в сером веществе среднего мозга вокруг сильвиева водопровода, в обонятельных луковицах, прилежащем ядре, некоторых слоях коры конечного мозга, а также в некоторых ядрах миндалины и нейронах солитарного тракта. В основном они расположены пресинаптически. Они представляют собой метаботропные GPCR-рецепторы — рецепторы, сопряжённые с G-белками, которые в норме активируются эндорфинами. Эндорфины являются частью противоболевой системы, призванной контролировать уровень болевых ощущений. Метаболиты героина связываются с опиоидными рецепторами. Они могут вызывать изменения в возбудимости нейронов, стимулируя пресинаптическое выделение гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК). Хотя ГАМК — тормозной медиатор, конечный эффект зависит от отдела нервной системы и состояния постсинаптических нейронов. Кроме того, в случае μ-опиоидных рецепторов он зависит от конкретного агониста.

Все опиаты, в том числе и героин, имеют определённое структурное сходство с эндорфинами. У эндогенных (произведённых организмом) опиатов структура молекулы позволяет точно взаимодействовать с нужным рецептором. У экзогенных совпадение молекулы и рецептора относительно невелико, что значительно сказывается на эффективности их действия и селективности. Эндорфины, в зависимости от типа, действуют на строго заданную группу рецепторов, а опиаты — на все сразу. По сравнению с эндорфинами для достижения одинакового эффекта необходимая доза опиатов должна быть больше<ref name="мех действ">Шаблон:Cite web</ref>.

Значительную популярность в среде наркоманов<ref name="Pyatnickaya200-204"/>, по сравнению с другими опиатами, героин получил благодаря в несколько раз более выраженному, чем у морфина, наркотическому действию. Воздействие метаболитов морфина на μ-опиатные рецепторы вызывает чувство эйфории, обуславливает анальгетическое и анксиолитическое (снятие тревожности) действие наркотика. Морфин также связывается с δ- и κ-опиоидными рецепторами. Есть данные, что 6-MAM связывается с подтипом μ-опиоидных рецепторов, с которыми связывается метаболит морфина морфин-6β-глюкуронид, но не сам морфин. Вклад этих рецепторов в общее фармакологическое действие героина остаётся неизвестным.

При длительном приёме опиатов количество опиоидных рецепторов в мозге снижается, что является основным механизмом привыкания и зависимости от героина. Дополнительными механизмами привыкания может быть усиление выработки глутамата (возбуждающего медиатора) и глутаматергической передачи сигналов в мозге, снижение выработки эндорфинов, регуляция активности опиоидных рецепторов. При этом прекращение приёма наркотика вызывает ряд крайне болезненных симптомов — абстинентный синдром. В зависимости от длительности употребления наркотика и других факторов ломка наступает через 4—24 часа после приёма последней дозы диацетилморфина.

Метаболизм в организме человека

Файл:6-monoacetilmorfin.svg

6-моноацетилморфин

После введения в организм героин подвергается быстрой биотрансформации, возможное время обнаружения составляет не более 3—7 минут после введения, после чего происходит деацетилирование с образованием 6-моноацетилморфина, морфина и конъюгатов морфина с глюкуроновой кислотой (морфин-6-глюкуронид и морфин-3-глюкуронид). В течение 24 часов после введения около 80 % героина выводится из организма с мочой в виде морфин-3-глюкуронида, морфина и 6-моноацетилморфина<ref name="Плетенёва">Шаблон:Книга</ref>.

Клинические эффекты диацетилморфина

Эффекты, наблюдаемые при приёме героина, обусловлены воздействием формирующегося в результате метаболизма морфина<ref>Шаблон:Статья</ref>. Их можно разделить на две группы — центральные и периферические эффекты<ref>Шаблон:Статья</ref><ref name="анальгет кр мед энц">Шаблон:Книга</ref>Шаблон:Нет в источнике.

К центральным относятся:

• обезболивание;
• угнетение дыхательного центра;
• угнетение рвотного центра;
• угнетение кашлевого центра;
• сужение зрачков за счёт воздействия на черепные нервы;
• седация, чувство покоя, эйфории; возможное возникновение приятных или ужасающих галлюцинаций;
• торможение секреторной активности желудочно-кишечного тракта;
• стимуляция выделения антидиуретического гормона и уменьшение мочеотделения;
• основной обмен и температура тела понижаются.

Действие диацетилморфина на ЦНС сопровождается седативным эффектом, снижением уровня сознания, ощущением тепла, сонливостью и эйфорией. Седативное и снотворное действие диацетилморфина выражено сильнее, чем у μ-агонистов мепередина (петидина), морфина, метадона, кодеина и фентанила. Этот эффект обусловлен наличием ацетильных групп, которые облегчают диффузию через гематоэнцефалический барьер. В некоторых случаях седатация может сопровождаться кратковременными пиками возбуждения, гиперактивности.

Героин обладает мощным болеутоляющим действием, за счёт прямого угнетающего влияния его метаболитов на спинальные нейроны он оказывает антиноцицептивное действие<ref>Шаблон:Cite web</ref>.

Диацетилморфин, при совместном приёме, усиливает действие снотворных, Шаблон:Нет в источнике 2 местноанестезирующих лекарственных средств, препаратов для общей анестезии, Шаблон:Нет в источнике 2<ref name="анальгет кр мед энц"/>.

К периферическим относятся:

• Возможное развитие тошноты и рвоты при однократной относительно небольшой дозе, при повышении же дозы тошнота и рвота исчезают. Подобные явления возникают из-за раздражения хеморецепторов кишечника и системного головокружения, возникающего при седации.
• Повышение тонуса сфинктеров — сфинктера мочевого пузыря, сфинктера Одди и Люткенса, наружного и внутреннего сфинктеров прямой кишки.
• Повышение тонуса гладкой мускулатуры. При повышенной реактивности бронхов, например при астме, может провоцировать бронхоспазм. В мочеточниках может возникать спазм, что приводит к затруднённому болезненному мочеиспусканию.
• За счёт центрального и периферического действия подавляет продольную перистальтику кишечника, при этом поперечная перистальтика обычно усиливается; возрастает тонус отдельных сегментов желудочно-кишечного тракта, в первую очередь антрального отдела желудка; базальная секреция угнетается. Замедление пассажа кишечного содержимого приводит к усилению абсорбции воды в кишечнике, повышению вязкости и плотности каловых масс и способствует развитию запора.
• Снижение секреторной активности, которое может приводить к сухости во рту, в глазах, в носоглотке, к диспепсическим расстройствам.
• Нарушения зрения, шум в ушах, аллергические реакции.
• Повышение теплоотдачи при сохранении прежней теплопродукции.

Героин обладает выраженным действием на периферическую нервную систему, что при длительном приёме приводит к многочисленным вегетативным расстройствам — развивается брадикардия, снижается перистальтика кишечника, повышается тонус сфинктеров, снижается секреторная активность<ref name="мех действ"/>.

Осложнения

Осложнения, возникающие при приёме героина в качестве наркотика, можно разделить на обусловленные непосредственно действием диацетилморфина на организм человека и вызванные примесями и балластными веществами в «уличном» героине, не прошедшем нормальной очистки.

В целом, чистые опиоиды, в том числе героин, в длительном плане вызывают лишь зависимость без других нежелательных эффектовШаблон:Нет АИ. Однако много осложнений возможно в связи с использованием общих игл и инъекцией различных загрязнений и примесей<ref>Opioids: Drug Use and Abuse Шаблон:Wayback // Merck Manual Home Edition, January 2009 by Patrick G. O’Connor, MD, MPH</ref>.

Для наркоманов наиболее распространённым и опасным осложнением является передозировка наркотика. По различным данным, 50—60 % опиоидных наркоманов хотя бы однократно перенесли передозировку. Также могут развиваться психозы и судорожные состояния<ref name="ург сост1">Шаблон:Cite web</ref>.

Кроме того, при приёме «уличного» героина существуют отдалённые последствия, которые проявляются в виде различных нарушений микроциркуляции, поражения печени, угнетения компонентов центральной нервной системы<ref name="вид опиатов героин"/>. Могут развиваться органические поражения головного мозга, что обусловлено преимущественно действием примесей, а не самого опиоида<ref>Шаблон:Публикация</ref>.

Также на примеси, содержащиеся во введённом препарате, могут развиваться выраженные аллергические реакции, вплоть до отёка Квинке и анафилактического шока; подобные побочные эффекты проявляются не слишком часто, но могут представлять серьёзную опасность для жизни больного.

При внутривенных инъекциях зачастую развиваются флебиты и эндокардит с поражением трёхстворчатого клапана сердца. Это связано с заносом инфекции в кровяное русло посредством нестерильных шприцев или плохо простерилизованного раствора, зачастую содержащего примеси. При использовании общих шприцев или общих ёмкостей для приготовления раствора может произойти заражение различными инфекциями, такими как ВИЧ или гепатит.

Применение

Сначала применение героина носило исключительно медицинский характер. Постепенно из-за переоценки практиками соотношения «польза / вред» произошёл постепенный отказ от широкого применения героина в качестве лекарственного средства. Одновременно с этим отмечалось всё более широкое использование медицинских препаратов, содержащих героин, в качестве наркотиков. В мире возникло такое явление, как героиновая наркомания.

С 1971 года героин в мире легально используется только в небольшом количестве, в строго контролируемых научных исследованиях. Практически весь остальной производимый в мире героин используется в качестве наркотика<ref name="байер"/>.

В органическом синтезе

Диацетилморфин может использоваться в виде промежуточных продуктов в синтезе из морфина других производных, таких как налорфин.

Медицинское применение

Применение в российской психиатрии в прошлом

Героин обладает не только болеутоляющим и противокашлевым действием, но и вызывает сильное чувство благополучия. Исходя из этого, врачами было предположено, что он может улучшать самочувствие больных депрессивными состояниями<ref name="Корсакова1901"/>. По этой причине с 1900 года в Российской империи он стал применяться в психиатрической практике по инициативе заведующего Московским Центральным приёмным покоем доктора А. Н. Бернштейна для лечения депрессии<ref name="Корсакова1901">Шаблон:Публикация</ref>. Предпочтительно он давался больным для перорального употребления, а не в виде инъекций. Применялся водный раствор солянокислого героина или 0,1 на 300,0, начиная с чайной ложки, что соответствует дозе в 1,5 мг на приём, а затем — по десертной (по 3 мг разовая доза) и т. д. либо в каплях ½% раствора героина гидрохлорида, начиная с 15 капель и ежедневно прибавляя и доходя до 20 капель 3 раза, что соответствует разовой дозе в 6 мг<ref name="Корсакова1901"/>. По утверждению российских врачей-психиатров, в огромном большинстве случаев наблюдались положительные результаты от применения героина, а отрицательных результатов, в смысле вредного влияния героина, якобы не отмечалось<ref name="Корсакова1901"/>Шаблон:Rp.

Современное медицинское применение

Файл:Diamorphine ampoules.JPG

Ампулы с диацетилморфином для медицинского применения

Несмотря на то, что героин является известным наркотиком, некоторые исследователи (медики и фармакологи) рассматривают в настоящее время перспективу замены морфия героином. Последние клинические испытания дают основание полагать, что он может быть менее опасен, нежели традиционные соли морфина<ref>Шаблон:Cite web</ref>.

В Великобритании очищенный героин под названием диаморфин используется как сильный анальгетик, например, в паллиативной практике<ref>Шаблон:Cite web</ref><ref name="Davis">Шаблон:Cite web</ref><ref name="Gossop">Шаблон:Cite web</ref>.

В остальных странах предпочитают использовать морфин<ref name="Davis" />. Тенденция к переходу на морфин также наблюдается и в Великобритании, особенно после проблем с поставками диаморфина<ref>Шаблон:Cite web</ref>.

В настоящее время в Германии и Швейцарии в рамках коррекции программ заместительной терапии рассматривается возможность замены метадона химически чистым героином<ref name="zam ter nark"/>. В связи с этим в Германии, в частности, во Франкфурте-на-Майне и некоторых других городах, проводится примерно с 2005 года так называемый «героиновый проект» (нем. Heroinprojekt или нем. Heroinstudie), суть которого состоит в том, что тяжело зависимые наркоманы (сейчас примерно 100 человек только во Франкфурте-на-Майне) получают при определённых условиях амбулаторно качественный героин под присмотром врача для исследовательских целей с целью оценки возможности лечения опиоидной наркомании с применением заместительной терапии героином<ref>Шаблон:Cite web</ref>.

Героин как наркотик

Файл:Heroin1.jpg

Жидкий героин в пакетах, изъятый сотрудниками DEA

Наибольшую известность героин получил не как лекарственное средство, а как тяжёлый наркотик с высокой скоростью развития зависимости и с большими врачебными сложностями при лечении героиновой наркомании<ref>Шаблон:КнигаШаблон:Cite web</ref>.

Применение героина в качестве наркотика

Героин благодаря своей растворимости в воде и органических растворителях легко проникает через слизистые оболочки организма. Он может быть введён в организм различными путями: через слизистую носоглотки, желудка и кишечника, прямой кишки, влагалища. Встречается курение, вдыхание порошка, различные суппозитории, смеси, принимаемые перорально<ref>лат. per os, oris — через рот.</ref><ref>Шаблон:Cite web</ref>. С начала XX века и по настоящее время наиболее распространённый<ref name="Опиаты Морфин Героин"/> способ употребления этого наркотика — внутривенные инъекции<ref name="пути введени веселовская">Шаблон:Книга</ref><ref>Пятницкая «Общая и частная наркология» — М. Медицина — 2008, ISBN 5-225-03329-6, стр 203</ref>, так как при внутривенном введении препарата достигается большая концентрация препарата в крови<ref name="фармокинетика героина ">Шаблон:Книга</ref>, как следствие наблюдается быстрый наркотический эффект с экономным расходом наркотика.<ref name="мех действ"/><ref>Шаблон:Cite web (Соломзес Джон, Чебурсон Вэлд, Соколовский Георгий — «Наркотики и общество» — М.: Иллойн, 1998. — 130)</ref>.

Наркоманы используют различные способы введения героина, в том числе:<ref name="пути введени веселовская"/><ref>Шаблон:Cite web</ref>

• Ингаляционный (интраназальный) — непосредственное вдыхание вещества.
• Курение.
• Пероральный — приём вещества в чистом виде, в виде жевательных смесей или раствора. По данным, приводимым Пятницкой, этанол в некоторых случаях может приводить к снижению выраженности эффектов героина<ref>Шаблон:Книга</ref>.
• Инъекционный. Героин, как правило, вводится внутривенно, в поверхностно расположенные вены. У инъекционных наркоманов обычно имеются обширные повреждения вен<ref>Шаблон:Cite web</ref>.

Средняя разовая доза составляет 5—10 мг<ref group=~>Для человека массой около 70 кг, не употреблявшего ранее опиаты.</ref><ref>Н. В. ВЕСЕЛОВСКАЯ, А. Е. КОВАЛЕНКО. Наркотики: свойства, действие, фармакокинетика, метаболизм. 2000 Глава «Опиаты» (Шаблон:Cite web)</ref><ref name="nark">Шаблон:Cite webШаблон:УточнитьШаблон:Нет в источникеШаблон:Не АИ</ref><ref>Шаблон:Cite web</ref> химически чистого диацетилморфина (героина). Шаблон:Нет АИ 2<ref name="nark"/> химически чистого препарата. Теоретически доза при длительном приёме может возрастать неограниченно до момента наступления смерти от сопутствующей патологии или осложнений<ref>Книга «Психотропные и наркотические вещества» — Шаблон:Cite web</ref>.

Полулетальной для среднестатистического человека, не употребляющего опиаты, считается доза 22 мг на килограмм массы тела<ref name="хим справ">Шаблон:Cite web</ref>.

Достаточно частой является ситуация, когда человек после первой инъекции героина не ощущает его эйфорического и галлюциногенного действия. Наблюдается только седация, обезболивание, в некоторых случаях тошнота, рвота. Чтобы новичку испытать «кайф», часто требуется сделать 2—3 инъекции наркотика<ref name="likar">Шаблон:Cite web</ref>. Зачастую первые 2—3 дозы для потенциального наркомана делают более доступными, что позволяет втянуть человека, который впоследствии будет приносить доход продавцу наркотиков<ref name="helpmedoc">Шаблон:Cite web</ref>. Психическая зависимость развивается, как правило, уже после 2—3 употреблений героина (физическая — несколькоШаблон:Уточнить позже)<ref name="likar"/>Шаблон:Не АИ.<ref>Шаблон:Книга</ref>

Злоупотребление рецептурными болеутоляющими препаратами резко увеличивает вероятность злоупотребления героином и развития зависимости от него<ref>Шаблон:Cite web</ref>

Спидбол

Шаблон:Main Довольно часто героин входит в состав смесей с другими наркотиками, одной из наиболее известных является спидбол, он представляет собой смесь кокаина и героина. Является самой опасной из существующих форм распространяемого кокаина. Значительная опасность для здоровья обусловлена перекрёстным взаимодействием опиоидного наркотика героина и психостимулятора кокаина. Подобное сочетание может вызывать серьёзные осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, в перспективе — перекрёстную физическую зависимость с очень тяжело протекающим абстинентным синдромом<ref name="формы выпуска веселовская">Шаблон:Книга</ref>.

Клиническая картина передозировки опиоидных наркотиков

Клинические признаки передозировки следующие:

• угнетение сознания, начиная от сонливости и сопора и заканчивая комой;
• специфическим внешним признаком является резкое сужение зрачков (зрачки с булавочную головку), снижение или отсутствие реакции на свет;
• при дальнейшем нарастании тяжести состояния и усилении гипоксии головного мозга происходит расширение зрачков; реакция на свет снижена или отсутствует;
• наиболее опасным для пострадавшего является угнетение дыхания. Проявляется в виде урежения частоты дыхательных движений. Частота дыхательных движений при выраженной интоксикации составляет 4—6 в минуту. Дыхание судорожное, порывистое, шумное;
• угнетение гемодинамики, снижение артериального давления, редкий, нитевидный пульс, нарастание клинических проявлений левожелудочковой недостаточности<ref name="ург сост1"/>.

Наиболее опасными для пострадавшего является некоронарогенный отёк лёгких, нарастающая сердечная недостаточность, респираторный дистресс синдром взрослых. Наиболее частой причиной смерти является нарастающий отёк лёгких, возникающий в результате сердечной недостаточности. Передозировка препарата является одной из самых частых причин летального исхода при употреблении героина. Также при выходе из этого состояния возможно развитие судорог и психотических состояний<ref name="ург сост1"/>.

Клинические признаки психоза следующие:

• бред
• галлюцинации
• перепады настроения
• расстройства координации движения

Выраженность данных клинических проявлений может быть различна, преобладание какого-либо из симптомов индивидуально и объясняется типом личности и обстоятельствами, сопутствующими приёму препарата<ref>Шаблон:Cite web</ref>.

Абстинентный синдром (ломка)

Закономерным следствием приёма героина является формирование физической зависимости от приёма препарата<ref name=Pyatnickaya200-204/>. При невозможности своевременного получения дозы начинает развиваться абстинентный синдром<ref>Шаблон:Cite web</ref>. Эта особенность напрямую связана с механизмом действия диацетилморфина. Взаимодействуя с опиоидными рецепторами, он угнетает синтез эндорфинов и снижает чувствительность рецепторов. В случае прекращения приёма препарата происходит полное или частичное отключение противоболевой системы. После некоторого периода декомпенсации собственная противоболевая система начинает восстанавливать свою функцию, длительность декомпенсации определяется состоянием организма, стажем наркомании и размером употреблявшейся до этого дозы наркотика. Происходит уменьшение или в некоторых случаях полное устранение физической зависимости. Выраженность психологической зависимости остаётся на прежнем уровне или усиливается<ref name=Pyatnickaya210-216>Шаблон:Книга</ref>.

Продолжительность абстинентного синдрома может значительно варьироваться в зависимости от стажа наркомании и дозы употребляемого героина. В процессе нормализации состояния происходит постепенное стихание клиники и уменьшение субъективно неприятных ощущений, сопровождающих её, по сути наблюдаются все те же клинические проявления, что и при его развитии, только в обратном порядке. Длительность абстинентного синдрома может быть различной: при лечении — от 3 до 15 дней, при отсутствии такового данный показатель может существенно возрастать. Чем больше стаж приёма и доза, тем тяжелее и длительнее абстинентный синдром<ref name="ург сост3">Шаблон:Cite web</ref>.

Нередко абстинентный синдром манифестирует психическими нарушениями: могут возникать чувство дискомфорта, тревога, раздражительность, общее недомогание и чувство слабости. Уже в течение первых суток после приёма последней дозы героина возникают нарушения сна вплоть до полной бессонницы, для которых характерна продолжительность и устойчивость к проводимому лечению<ref name="Александровский">Шаблон:Книга</ref>.

В процессе развития абстинентного синдрома при приёме героина российские исследователи выделяют 4 стадии:

• Первая фаза развивается через 8—12 часов после приёма опиатов. Характеризуется рядом соматовегетативных реакций — таких, как расширение зрачков, зевота, слезотечение, насморк с чиханием, пилоэрекция. Также наблюдаются психовегетативные симптомы, больной испытывает чувство неудовлетворённости, напряжён<ref name="ург сост3"/>.
• Вторая фаза развивается через 30—36 часов после последнего приёма героина. Её характерными особенностями являются озноб и последующее возникновение чувства жара, приступы потливости и слабости, постоянная пилоэрекция («гусиная кожа»), нарастание симптоматики первой стадии, усиление зевания и слезотечения, появление частого выраженного чихания до 50—100 раз в час. Возникают дискомфорт в мышцах шеи, спины, рук и ног, общее мышечное напряжение, боли в жевательных мышцах<ref name="ург сост3"/>.
• Третья фаза развивается через 40—48 часов после последнего приёма препарата. Симптоматика предыдущих двух стадий продолжает нарастать, проявляются боли в мышцах шеи, спины, ног. Боли носят сжимающий, крутящий характер. Иногда возникают также судороги в мышцах конечностей, спины. У больного появляется непреодолимое желание получить дозу наркотика. Больной не находит себе места, часто встаёт, ложится, не может найти комфортное положение тела. Боли при движении сначала несколько ослабевают, а затем усиливаются. Отмечаются недовольство, напряжённость и злобность, ощущение безнадёжности, депрессивные состояния<ref name="ург сост3"/>.
• Четвёртая фаза развивается на 3 сутки после отмены препарата и длится до 5—10 дней. В этой фазе развиваются диспепсические явления: боли в животе, рвота, диарея (позывы на дефекацию достигают частоты 10—15 раз в сутки, с тенезмами)<ref name="ург сост3"/>.

К проявлениям опиоидного абстинентного синдрома относится также снижение иммунной защиты, обусловленное, по-видимому, снижением общих компенсационных возможностей организма в связи с абстинентным физиологическим стрессом и приводящее к возрастанию риска пневмонии и других воспалительных заболеваний внутренних органов во время абстинентного синдрома<ref name="Менделевич"/>Шаблон:Rp. Опиоидная абстиненция может вызывать обострение соматических заболеваний — лёгочных, желудочно-кишечных, сердечно-сосудистых. Особенно опасна сердечно-сосудистая декомпенсация, редкие случаи смертей при опиодном абстинентном синдроме бывают вызваны именно ею<ref name="Пятницкая">Шаблон:Книга</ref>Шаблон:Rp.

В рамках абстинентного синдрома могут развиваться и психотические состояния, обычно возникающие в период максимальных проявлений абстиненции — на 2—4-й день после отмены наркотика — и характеризующиеся относительно доброкачественным течением и благоприятным исходом. К психотическим состояниям, развивающимся при опиоидной абстиненции, относятся острые делирии и острые психозы параноидного типа, причём возникновение делирия, как правило, бывает обусловлено двумя факторами: собственно самой абстиненцией и неадекватным применением психотропных средств. Использование психотропных средств с холинолитической активностью (например, аминазина, тизерцина, клозапина) создаёт предпосылки для возникновения острых делириев у пациентов с опиоидной абстиненцией, поэтому исключение антихолинергических препаратов из лечебных схем позволяет свести риск возникновения таких психозов к минимуму<ref name="Менделевич"/>Шаблон:Rp.

Сроки развития, количество и выраженность симптомов могут несколько различаться в зависимости от стажа наркомании и употребляемой дозы наркотика. В странах Западной Европы классификация абстиненции не имеет столь чёткого деления на стадии. Она включает всё те же клинические проявления, что и российская классификация, но по сути выделяет только ранние и поздние симптомы<ref>Шаблон:Cite web</ref>.

Также ряд героиновых наркоманов, перенёсших абстиненцию, заявляют, что могут ощущать субъективные признаки приближения данного состояния ещё до момента возникновения клинических проявлений. Перед началом проявления абстинентного синдрома они отмечают внутренний дискомфорт, перепады настроения, повышение раздражительности<ref name="ург сост3"/>.

Субъективная тяжесть испытываемых переживаний может провоцировать наркозависимых на ажитацию и истероидное поведение. В первые дни ломки больной может кататься по полу, громко стонать, имитировать непереносимые боли, требовать наркотика, а при его отсутствии — медицинской помощи. Данное действие в большей степени рассчитано на окружающих с целью получения желаемой дозы наркотика. Если наркоман находится в одиночестве, то ведёт себя вполне адекватно, хоть и испытывает сильный дискомфорт. Также внешние проявления могут различаться в зависимости от особенностей психики, так что истероидные реакции не являются обязательной реакцией наркомана на абстиненцию. Главным лечебным мероприятием в этих случаях является седация наркозависимого<ref name="ург сост3"/>.

Несмотря на сильно выраженную симптоматику и субъективно крайне тягостное для наркомана абстинентное состояние, оно само по себе почти не угрожает жизни наркомана. Опасны в основном лишь действия, которые может совершить страдающий абстиненцией наркоман по отношению к себе или к окружающим, и возможные последствия для здоровья при наличии сопутствующей патологии (сердечно-сосудистых, неврологических, инфекционных и др. групп заболеваний)<ref name="ург сост3"/>.

После перенесённой абстиненции наступает период восстановления, сохраняется сильная психологическая зависимость, нарастает страх повторения подобного в дальнейшем. Чем длительнее стаж приёма наркотика, тем тяжелее проходит ломка. После кратковременного приёма препарата (2—3-кратного) ломка в ряде случаев не достигает второй стадии, физиологическая зависимость выражена незначительно и может быть устранена без специализированной патогенетической терапии. Лица с небольшим стажем употребления наркотика, получающие небольшие дозы препарата, могут перенести ломку самостоятельно, без медицинской помощи. Наркоман со стажем более 1 года фактически не может перенести абстиненцию самостоятельно. Он любой ценой старается найти дозу героина или его аналогов; если у него это не получается, может покончить жизнь самоубийством, чтобы избежать неприятных ощущений, вызванных ломкой<ref name="ург сост3"/>.

Постабстинентный синдром

В постабстинентный период основными клиническими проявлениями патологического влечения к наркотику являются психопатологические расстройства. Происходит постепенное восстановление метаболизма и соматического состояния, при этом присутствуют дисфорическая депрессия, ощущение психического дискомфорта, астения, апатия, ипохондрические и тревожно-фобические нарушения, аффективная лабильность с колебаниями настроения в течение суток (ухудшение настроения наблюдается вечером), стойкие нарушения сна. Любой, даже незначительный повод может приводить к ещё большему снижению настроения, возникновению суицидальных тенденций<ref name="Александровский"/>; любая, даже малейшая нагрузка может приводить к возвращению симптомов абстиненции<ref name="Пятницкая"/>Шаблон:Rp. Влечение к героину порой приобретает непреодолимый характер<ref name="Александровский"/>.

Во время ранней фазы постабстинентного периода, как и во время абстиненции, наблюдается снижение иммунитета, что обусловливает лёгкость возникновения острых и обострения хронических висцеральных заболеваний<ref name="Менделевич"/>Шаблон:Rp.

Астения, эмоциональная лабильность, ипохондрические и сенесто-ипохондрические аффективные нарушения, апато-абулический синдром, периодические и пароксизмальные дисфорические психопатоподобные состояния, патологическое влечение к наркотикам, бездеятельность сохраняются у больных героиновой наркоманией длительное время после отмены героина. Депрессивные расстройства и суицидальные тенденции присутствуют в структуре клинической картины героиновой наркомании на всех этапах её течения, их выраженность и длительность зависит от длительности периода, в течение которого больной принимал героин, характера изменений личности и срока, прошедшего после острых проявлений абстинентного синдрома<ref>Шаблон:Публикация</ref>.

Принципы терапии отравлений и лечение героиновой наркомании

Терапия острого отравления

Общие принципы терапии отравления опиатами соответствуют принципам терапии острых отравлений другими веществами. Существует 3 основных принципа, которые всегда соблюдаются при адекватно проведённой дезинтоксикации:

• уменьшение адсорбции заключается в прекращении всасывания вещества, например, при приёме препарата через рот производится промывание желудка;
• ускорение выведения препарата осуществляется с помощью введения жидкостей и солевых растворов через рот или парентерально; назначаются мочегонные препараты и слабительные средства, производится наполнение кишечника энтеросорбентамиШаблон:Нет АИ<ref>Шаблон:Статья</ref><ref>Шаблон:Статья</ref> для предотвращения обратного всасывания токсинов;
• антидотная терапия — проводится внутривенное введение блокаторов опиоидных рецепторов, например налоксона<ref name="ург сост2">Шаблон:Cite web</ref>.

В настоящее время единственным патогенетически обоснованным мероприятием при отравлении героином является введение налоксона. Он нейтрализует действие героина, блокируя опиоидные рецепторы<ref name="ург сост2"/>.

Терапия героиновых психозов

Основными методами терапии психозов являются адекватная седация, дезинтоксикация, применение антипсихотических препаратов. Медикаментозная терапия подбирается индивидуально в зависимости от тяжести состояния и чувствительности больного к препаратам. Очень важную роль играет установление доверительного контакта пациента с лечащим врачом. Комплексное сочетание седативных препаратов и психотерапии является необходимым условием для быстрого и успешного выведения больного из психоза. В случае невозможности успешного проведения терапии, к примеру из-за выраженного негативизма больного, эффективность лечения значительно снижается, и соответственно увеличивается срок госпитализации. Для профилактики возникновения психозов в будущем важную роль играет социальная реабилитация пострадавших<ref>Шаблон:Cite web</ref>.

Лечение героиновой наркомании

Лечение героиновой наркотической зависимости представляет собой сложный, длительный и комплексный процесс, состоящий из трёх основных компонентов, без полноценного проведения которых невозможно полноценное излечениеШаблон:Нет АИ.

Устранение физиологической зависимости

В настоящее время в мире нет чёткой консенсусной позиции по медикаментозной терапии опиоидных наркоманов, в частности и употребляющих героин<ref>Шаблон:Книга</ref>. При этом в ряде стран ведутся работы по созданию антигероиновой вакцины. В частности, первый патент на подобный препарат зарегистрирован в Мексике<ref>BuenoLatina. Мексика запатентовала вакцину против героина Шаблон:Wayback.</ref>.

Можно выделить следующие основные подходы к лечению.

Минимальная дезинтоксикационная терапия

В данном случае производится только купирование абстинентного синдрома и переливание коллоидных и кристаллоидных растворов для ускорения выведения продуктов катаболизма из организма больного с минимально необходимой седацией и, при необходимости, антидотной терапией<ref name="ург сост2"/>. На этом этапе могут применяться агонисты опиоидных рецепторов в убывающих дозах (в основном метадон), частичный агонист и антагонист опиоидных рецепторов бупренорфин, два агониста α₂-адренорецепторов — клонидин и Шаблон:Нп3. Исследования показывают бо́льшую эффективность и лучшую переносимость бупренорфина в сравнении с клонидином<ref name="ООН"/>. В частности, кокрановский обзор, охвативший ряд РКИ, показал, что бупренорфин более эффективен при лечении опиоидного абстинентного синдрома, чем клонидин и лофексидин, в отношении тяжести абстинентного синдрома, продолжительности лечения и вероятности его завершения<ref>Шаблон:Cite pmid</ref>. Клонидин и лофексидин способствуют уменьшению некоторых проявлений абстинентного синдрома, однако они не изменяют его длительности<ref name="Stotts">Шаблон:Cite pmid</ref>.

Как отмечалось в публикации ВОЗ, бупренорфин представляет собой лучший из опиоидных препаратов для лечения умеренного и тяжёлого опиодного абстинентного синдрома. По причине особенностей его фармакологического действия (частичный агонист опиоидных рецепторов) бупренорфин следует применять только после того, как пациент начинает испытывать симптомы абстиненции, то есть как минимум через восемь часов после последнего приёма героина<ref name="Clinical guidelines">Шаблон:Cite book</ref>Шаблон:Rp.

Существует также метод быстрой дезинтоксикации, при котором применяется налтрексон в сочетании с одним из следующих препаратов: клонидин, лофексидин, бупренорфин или метадон, — и метод сверхбыстрой (ультрабыстрой) дезинтоксикации, при котором к этому сочетанию добавляются анестетики. Сверхбыстрая дезинтоксикация является очень спорным методом из-за связанных с анестезией медицинских рисков и риска смертности — гораздо более опасным, чем болезненная, но, как правило, не связанная с риском смертности отмена героина без лечения<ref name="Stotts"/>. Упомянутые методы не решают вопросов лечения пациента, а только способствуют его выведению из острого состояния зависимости. К тому же после применения этих методов развиваются выраженная вегетативная дисфункция, эмоциональные нарушения (депрессия), нарушения сна — эти симптомы длятся 4—8 недель, что по времени соответствует полному периоду постабстинентных расстройств<ref name="Шабанов">Шаблон:Книга</ref>Шаблон:Rp.

Сама себе дезинтоксикация без последующего длительного лечения вряд ли может привести к полному выздоровлению пациента; этот этап нужно рассматривать как подготовку к дальнейшему лечению, целями которого являются поддерживание воздержания от наркотиков и реабилитация пациента<ref name="ООН"/>. Многие исследователи отмечают, что лишь небольшая часть потребителей героина в РФ обращается за лечением в клиники, где проводят дезинтоксикацию, и что большинство из прошедших лечение в таких клиниках (по мнению некоторых исследователей, более 90 процентов) снова начинают употреблять наркотики вскоре после выписки из клиники<ref>Шаблон:Cite news</ref>.

Комплексная патогенетическая терапия

Включает в себя как этап дезинтоксикационную терапию, после её успешного завершения назначаются различные группы препаратов, призванные восстановить баланс нейромедиаторов и гормонов в организме наркомана в отсутствие привычной ему дозы наркотика. Производится, чтобы восстановить биохимическое равновесие на уровне, близком к тому, что был до момента начала употребления препарата<ref>Шаблон:Книга</ref>.

Длительная заместительная терапия

Может включать в себя дезинтоксикацию как первый этап. Сущность метода заключается в обеспечении наркомана веществом, по биохимическому влиянию на организм схожим с принимаемым им наркотиком, но обладающим минимально возможным наркотическим эффектом. Терапия проводится длительное время, доза препарата заместителя медленно и плавно снижается. За счёт этого достигается восстановление метаболических процессов до состояния физиологической нормы человека, не употреблявшего наркотики.

Примером заместительной терапии при героиновой наркомании может являться метадоновая заместительная терапия. В настоящее время ряд наркологов придерживается мнения о низкой эффективности заместительной терапии, основываясь на результатах метадоновой программы в странах Европы<ref>Шаблон:Cite web</ref>. Для метадоновой заместительной терапии характерны такие проблемы, как высокий риск передозировки<ref name="Ливанов">Шаблон:Публикация</ref> и высокая смертность<ref name="Первомайский">Шаблон:Публикация</ref>; быстрое возникновение привыкания<ref name="Ливанов"/> и более тяжёлая абстиненция, чем героиновая<ref>Шаблон:Публикация</ref>, при этом гораздо более длительная и с трудом поддающаяся лечению<ref name="Бабаян-закат">Шаблон:Публикация</ref>; развитие психопатологических расстройств при длительном применении<ref name="Nadezhdin">Надеждин А. В. «К вопросу о „заместительной терапии“ у больных героиновой наркоманией» Шаблон:Wayback. (НИИ наркологии Минздрава России)</ref>; ряд других тяжёлых побочных эффектов и осложнений<ref name="Бабаян-закат"/>, включая опасные сердечные аритмии<ref name="Thomas">Шаблон:Cite pmid</ref>.

Существует мнение, что недостатки метадоновой заместительной терапии не отменяют саму концепцию такого вида терапии, а требуют лишь поиска более эффективного и безопасного препарата. В мире активно ведутся работы по поиску наименее опасного и токсичного препарата для подобного вида терапии. Единое консенсусное мнение наркологическим сообществом не выработано, продолжается ведение дискуссии на тему эффективности и безопасности различных химических веществ, применяемых в заместительной терапии<ref name="zam ter nark">Шаблон:Cite web</ref>.

Ряд наркологов считает перспективной заместительную терапию бупренорфином<ref>Шаблон:Cite web</ref><ref>Шаблон:Cite web</ref>. Бупренорфин представляет собой безопасную и эффективную альтернативу метадону, при этом ему присущ гораздо меньший риск передозировки, и он может безопасно назначаться врачами первичной медико-санитарной помощи<ref name="Kahan">Шаблон:Cite pmid</ref>. Бупренорфину присущ меньший, чем у метадона, наркогенный потенциал<ref name="Менделевич">Шаблон:Книга</ref><ref name="Ling"/>, и он в меньшей мере может вызывать эйфорию<ref name="Ling">Шаблон:Cite pmid</ref>. Ему свойствен меньший риск побочных эффектов по сравнению с метадоном, а также более низкая смертность<ref name="Bhupal">Шаблон:Cite pmid</ref>. Например, он, в отличие от метадона<ref name="Thomas" />, не вызывает удлинения интервала QT<ref name="Thomas"/><ref name="Kahan" /> — побочного эффекта, который может привести к опасным сердечным аритмиям<ref name="Thomas"/>; с меньшей вероятностью, чем метадон, вызывает эректильную дисфункцию. Пациенты, получающие бупренорфин, показывают лучшие результаты по когнитивным и психомоторным тестам, чем пациенты, получающие метадон<ref name="Kahan"/>.

Заместительная терапия героиновой наркомании получила распространение во многих странах Европы и СНГ. Получают всё большее распространение бупренорфиновые программы; в некоторых странах происходит переориентация с терапии метадоном на терапию героином. Кроме того, существуют или существовали такие варианты, как терапия выпускаемым во Франции препаратом suboxone, содержащим бупренорфин и налоксон<ref name="Менделевич"/>; терапия L-альфа-ацетилметадолом (LAAM, разновидность метадона пролонгированного действия<ref name="ООН">Современные методы лечения наркомании: обзор фактических данных Шаблон:Wayback. — Организация Объединённых Наций: Управление по наркотикам и преступности, Нью-Йорк, 2003. — 31 с.</ref>); терапия морфином, кодеином, дигидрокодеином<ref name="Айзберг">Айзберг О. Заместительная терапия зависимости от опиоидов (обзор) Шаблон:Wayback</ref>.

Лечение апоморфином

Известный американский писатель Уильям Берроуз, по собственному признанию<ref name="NakedLunch">Шаблон:Книга</ref> бывший наркоманом пятнадцать лет, в одном из предисловий<ref group=~>«Письменное показание: заявление по поводу Болезни», в оригинале англ. «Deposition: Testimony Concerning a Sickness», 1960 г.</ref> к своему роману «Голый завтрак» указывал на апоморфин как единственное действующее средство для излечения наркомании<ref group=~>Под словом «наркомания» Берроуз понимал пристрастие к опиуму и (или) его производным, в том числе синтетическим и полусинтетическим, к которым относится Героин.</ref> метаболически, в отличие от других методов лечения.

Проживший до 83 лет и погибший от последствий перенесённого инфаркта миокарда<ref>Шаблон:Cite news</ref>, Берроуз писал:

{{#ifexpr: 0 mod 2 = 0 and 0 != 4 and 0 != 104 |

}}{{#if: |

:

}}

{{#ifexpr: 0 mod 2 = 0 and 0 != 4 and 0 != 104 |

}}Апоморфин действует на затылочные доли мозга, регулирует обмен веществ и нормализует кровообращение таким образом, что ферментная система наркомании разрушается за четыре-пять дней. Когда затылочные доли отрегулируются, приём апоморфина можно прекратить и возобновить только в случае рецидива. (Ради удовольствия апоморфин никто принимать не станет. Не было отмечено ни одного случая привыкания к апоморфину.){{#if:

|

—

}}

Говоря об использовании апоморфина в излечении наркомании, Берроуз отмечал<ref name="NakedLunch" /> отсутствие крупных исследований препарата фармацевтическими компаниями и указывал на теоретическую возможность синтетического получения вещества в пятьдесят раз сильнее апоморфина, и избавления от тошноты как основного побочного эффекта лекарства. Основываясь на собственном опыте, писатель делал ремарку, озвучивая единственный рецидив спустя два года после первого курса лечения апоморфином — второй же курс полностью устранил пристрастие к наркотику и являлся самым эффективным методом из множества<ref>Включая резкое и постепенное снижение дозы, кортизон, антигистамины, транквилизаторы, лечение сном, толсерол, резерпин.</ref> им испробованных.

Аналогично с 1959 годом, в современной фармацевтике апоморфин применяется в основном как отхаркивающее, рвотное средство и для лечения алкоголизма.

Устранение психологической зависимости

Психотерапия в значительной степени определяет стойкость эффекта медикаментозной терапии, длительность и качество ремиссий. Лечение в данном случае направлено на купирование тяги к наркотику. Единого эффективного алгоритма терапии в настоящее время не существует. Подход к каждому больному должен быть индивидуален, для достижения максимального эффекта каждый наркозависимый, проходящий лечение, должен иметь личного психолога, который до полной стабилизации занимается только этим больным. В настоящее время индивидуальный подход в большинстве случаев трудно осуществим в связи с увеличением числа лиц, употребляющих наркотики. Психотерапия не будет эффективна при отсутствии у наркомана желания избавиться от наркотической зависимости<ref>Шаблон:Cite web</ref>.

Эффективным психотерапевтическим методом при лечении пристрастия к героину, используемым в качестве дополнения к другим методам лечения, является когнитивная терапия<ref name="Бек-хрестоматия">Шаблон:Книга</ref>.

Социальная реабилитация

Эффективность социальной реабилитации определяет устойчивость поведенческих императивов, заложенных психологом при лечении наркотической зависимости. Трудность излечения наркомана заключается в том, что он, успешно пройдя курс лечения, возвращается в привычную среду, через некоторое время поведенческие реакции восстанавливаются, и человек снова начинает употреблять наркотики<ref>Шаблон:Cite web</ref>.

Наиболее эффективна социальная реабилитация при полной смене окружения, переезде в другой город или другую страну, либо при изоляции в относительно жёстко структурированном социуме, склонном к самоизоляции и функционирующем согласно вложенным при лечении наркомана поведенческим императивам. Но, несмотря на это, при всех существующих в нынешнее время методах социальной реабилитации возможно возвращение к приёму наркотика. В настоящее время не существует стопроцентно эффективного способа предотвращения рецидивов героиновой наркомании. Методы социальной реабилитации должны во многом определяться личностными особенностями пациента, от них же зависит и эффективность этих мероприятий<ref>Шаблон:Cite web</ref>.

Производство и распространение героина

Производство

Файл:Heroin production map.svg

Основные мировые центры производства героина

Файл:Afghanistan - Helmand Province, Poppy Fields 6.jpg

Американская морская пехота и солдаты Афганской национальной армии на поле опиумного мака во время патрулирования территории вокруг своей базы

Файл:Opium poppies in Helmand -a.jpg

Афганистан, провинция Гильменд — один из главных центров производства героина

В настоящее время в мире существуют 3 основных центра производства героина: это Южная Америка (Колумбия, Венесуэла, Боливия), Юго-Западная Азия — так называемый «золотой полумесяц» — Афганистан, Пакистан, Иран, Юго-Восточная Азия — так называемый «золотой треугольник» — Мьянма, Таиланд, Лаос<ref name="произв нарк">Шаблон:Cite web</ref>.

Основным производителем героина в нынешнее время является Афганистан<ref name="FSKNinterview">Шаблон:Cite web</ref>. Около 90 % мирового героина поступает из нескольких провинций на юге Афганистана. Из произрастающего там мака получается примерно 380 тонн героина в год<ref name="BBC">Шаблон:Cite news</ref>. Ещё 50 тонн производятся в Бирме и Лаосе. Ежегодно в мире производится примерно 430 тонн героина. В 2008 году в Афганистане было изъято меньше трёх тонн, то есть менее 1 % общего количества. Оставшиеся 375 тонн экспортируются по всему миру через Пакистан (150 тонн), Иран (105) и Таджикистан, Узбекистан и Туркменистан (95)<ref name="BBC" />.

Доля рынка, занимаемая афганскими наркоторговцами, достигла 94 %<ref name="FSKNinterview"/>, что связано с возможностью быстро и в больших количествах производить наркотик, содержащий минимальное количество примесей, представляющий собой фактически химически чистый диацетилморфин. Этому способствует ряд факторов. После свержения режима талибов исчезла крепкая центральная власть, контингент войск НАТО не контролирует ситуацию в горных районах страны, что позволяет производителям наркотика организовать полный технологический цикл производства героина<ref name="произв нарк"/>:

• выращивание опийного мака,
• ректификацию и очистку опия-сырца,
• ацетилирование в промышленных масштабах качественного очищенного опия,
• возможность полноценной очистки получившегося диацетилморфина от примесей и балластных веществ,
• имеется готовая эффективная структура хранения, перевозки и сбыта наркотиков.

Всё это позволяет афганским производителям доминировать на героиновом рынке в мире. Высокое качество товара, низкие цены и большие объёмы производства позволяют им вытеснять других производителей даже из традиционных ниш рынка: так, в 2003 году в США зафиксировано массивное поступление афганского героина, хотя этот регион традиционно снабжался из стран Южной Америки<ref name="произв нарк"/>.

Хотя Таджикистан и не является единственным путём для переброски героина из Афганистана в Европу, именно на таджико-афганской границе в последние годы изымается 80—85 % от общего числа наркотиков, задерживаемых в Центральной Азии. Глава Регионального представительства Управления ООН по наркотикам и преступности в Центральной Азии А. Деледда отметила, что таджикская модель противодействия наркотрафику является наиболее эффективной в регионе, и подчеркнула важность той роли, которую играет в Таджикистане группировка российских погранвойск, особо отметив хорошо налаженное взаимодействие между силовыми структурами Таджикистана и России в охране границы<ref>Шаблон:Cite news</ref>. Одним из наиболее успешных и эффективных форматов практического взаимодействия государств ОДКБ по пресечению межрегиональных и международных поставок наркотиков является операция «Канал», которая с сентября 2008 года получила статус постоянно действующей региональной антинаркотической операции ОДКБ. Так, во время операции «Канал-2009» из незаконного оборота было изъято более 30 тонн наркотических средств, психотропных и сильнодействующих веществ<ref>ВЫСТУПЛЕНИЕ Постоянного представителя Российской Федерации при ООН В. И. Чуркина от имени государств-членов Организации Договора о коллективной безопасности на пленарном заседании 64-й сессии Генеральной Ассамблеи ООН по ситуации в АфганистанеШаблон:Недоступная ссылка</ref>.

Потребление

Самым важным рынком афганского героина доклад называет Европу, где потребляются около 250 кг в день. Всего она потребляет 87 тонн в год, причём 60 % этого количества приходится лишь на четыре страны — Великобританию, Италию, Францию и Германию<ref name="BBC" />.

Объём мирового рынка афганского героина составляет 55 млрд долларов. Большая часть этих денег достаётся оргпреступности, тогда как афганские крестьяне и торговцы зарабатывают около 2,3 млрд.

По данным Федеральной службы РФ по контролю за оборотом наркотиков, Россия является одним из основных рынков по сбыту и потреблению героина, который при этом имеет исключительно афганское происхождение.<ref name="rb65">Шаблон:Cite web</ref> Из Афганистана в Россию в год контрабандой ввозится не менее 12 тонн чистого героина, что составляет 3 млрд разовых доз.<ref name="rb65"/>

Распространённым способом транзита героина через границы является его провоз в телах наркокурьеров. Наиболее популярен и доступен провоз героина в желудке и кишечнике в пакетах по 10—15 граммов. Пакет укладывается в герметичную тару (часто используются презервативы), затем проглатывается. Курьер может везти до 60—80 таких пакетов. Если пакет разрывается или теряет герметичность, курьер, как правило, погибает от передозировки наркотика. Через 2—3 суток пакеты выходят естественным путём вместе с калом. В случае необходимости быстрого извлечения пакетов курьеру даётся сильное слабительное<ref>Шаблон:Cite web</ref>.

Крупные производители героина (картели и лаборатории по ацетилированию) имеют свои торговые марки и бренды, маркируя продукцию при помощи печатей с рисунками, цифрами или арабскими текстами; однако развито фальсифицирование маркировки<ref>Шаблон:Cite web</ref>.

Россия

Нелегальный оборот героина представляет серьёзную угрозу для России<ref name="разъедает">Шаблон:Cite news</ref>, которая занимает первое место в мире по объёму героинового рынка<ref name="BBC" />.

В России афганский героин традиционно преобладал в связи с географической близостью<ref name="разъедает"/>. На втором месте сейчас находятся страны Юго-Восточной Азии. На третьем месте — страны Южной Америки: это связано с их традиционной ориентированностью на производство кокаина<ref name="произв нарк"/>.

Согласно данным, представленным в докладе<ref name="unodc">Шаблон:Cite web</ref> Управления ООН по наркотикам и преступности (UNODC) «Наркомания, преступность и мятежники. Транснациональная угроза афганского опия» — в 2009 году Россия занимала первое место в мире по количеству потребляемого героина. В среднем в год в стране потребляется около 80 тонн препарата, что составляет 20 % от потребляемого в мире количества героина. По его потреблению Россия занимает первое место в мире<ref name="BBC" /><ref name="разъедает"/>. В результате действий властей задерживается только 4 % из поступающего в страну вещества<ref name="потребеление героина">Шаблон:Cite web</ref>.

Распространением героина в России занимаются организованные преступные группы<ref>Шаблон:Статья</ref>. Нередко подобные группировки объединяются по национальному признаку, зачастую в преступную деятельность вовлекаются и несовершеннолетние родственники<ref>Шаблон:Cite web</ref>. Расфасовка героина производится в домашних условиях в небольшие пакеты (в среднем 1 доза героина составляет 1 грамм), но это, как правило, уже не химически чистое вещество, а смесь героина с самыми разными компонентами<ref>Шаблон:Cite web</ref>, начиная от сахара и заканчивая димедролом<ref>Шаблон:Cite web</ref>.

Правовой статус

В России, как и в ряде других стран<ref name="зак заруб"/>, существуют законодательные ограничения оборота наркотиков, в том числе и героина. На начало 2009 года следующие законодательные акты ограничивают распространение наркотиков в Российской Федерации:

• По статье 228 УК РФ, незаконное изготовление наркотических средств без цели сбыта наказывается сроком до трёх лет, в особо крупном размере (для героина — 2,5 грамм)<ref>Шаблон:Cite web</ref> — на срок до 10 лет. В случае организации систематического производства — на срок до 20 лет<ref>УК РФ. Статья 228.1., пункт 3</ref>.
• Федеральный закон РФ о наркотических средствах и психотропных веществах от 8 января 1998 года № 3-ФЗ.
• Федеральный закон о лекарственных средствах от 22.06.1998 года № 86-ФЗ.
• Приказ МВД РФ, Минюста РФ, Минздрава РФ, Минэкономики РФ, ГТК РФ, ФСБ РФ и ФПС РФ от 9 ноября 1999 года № 840/320/388/472/726/530/585 «Об утверждении Инструкции о порядке изъятия из незаконного оборота наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, инструментов и оборудования, находящихся под специальным контролем и используемых для производства и изготовления наркотических средств и психотропных веществ, а также их учёта, хранения, передачи, использования и уничтожения».
• Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации (утверждён Постановлением Правительства РФ № 681 от 30 июня 1998 года)<ref>Шаблон:Cite web</ref>.

В различных странах мира антинаркотическое законодательство формируется в зависимости от государственной политики в отношении наркомании. В США законодательство строится на принципах полного запрещения наркотических средств и попытке в результате этого уменьшить вредные социальные последствия. В странах Европы подход направлен в первую очередь на ограничение негативных социальных последствий, таких как рост преступности и ВИЧ-инфекции, и только затем на ограничение распространения наркосодержащих веществ<ref name="зак заруб">Шаблон:Cite web</ref>.

Существует заблуждение, что в Голландии легальным статусом обладают все наркотики. В действительности там запрещены к обороту препараты опия и ряд других сильнодействующих веществ (как и в других странах ЕС)<ref name="зак заруб"/>.

Строгость наказания значительно варьируется в зависимости от страны. Так, например, в европейских странах за распространение и сбыт наркотиков можно получить следующие тюремные сроки<ref name="зак заруб"/>:

• Великобритания и Греция — вплоть до пожизненного.
• Австрия, Франция и Швейцария — до 20 лет.
• Дания и Германия — до 15 лет.
• Швеция — до 10 лет.
• Венгрия — до 8 лет.
• Польша — до 7,5 лет.

В странах Ближнего Востока и некоторых странах Африки и Азии распространены различные телесные наказания, к распространителям наркотиков, как правило, применяется смертная казнь. Так, например, в Иране в статье 4 Закона «О борьбе с употреблением наркотиков» указывается на то, что казнь целесообразно совершать в общественных местах. В арабских странах казнь проводится, как правило, путём отрубания головы, в бывших французских колониях — расстрелом, в британских — через повешение<ref name="зак заруб"/>.

В некоторых странах законодательство предусматривает ответственность также за употребление наркотиков. Так, например, во Франции это лишение свободы на срок от 2 месяцев до года и крупный штраф, в Греции — тюремное заключение от 2 до 5 лет<ref name="зак заруб"/><ref>Шаблон:Cite web</ref>.

Существуют международные соглашения, регламентирующие список наркотических веществ. Основным документом является Единая конвенция о наркотических средствах (Нью-Йорк, 30 марта 1961 г., с изменениями от 25 марта 1972 г.), в которой определяется список веществ и препаратов, относящихся к наркотическим веществам, даётся их классификация, формируется нормативно-правовая база, описываются основные меры противодействия распространению наркосодержащих веществ и формируются механизмы международного взаимодействия в борьбе с производством и распространением наркотиков. Данная конвенция носит рекомендательный характер, но в то же время является одним из основополагающих документов, обеспечивающих международное сотрудничество в сфере борьбы с наркотиками<ref>Шаблон:Cite web</ref>.

Способы выявления

В связи с повсеместным запрещением употребления героина достаточно актуален вопрос его обнаружения, как при транспортировке, так и в организме человека, с целью предотвращения его распространения и установления точной причины наркотического опьянения.

Во внешней среде

С целью предотвращения транспортировки наркотиков используют специально обученных собак, которые, благодаря своему чувствительному обонянию, могут выявлять следовые концентрации наркотика в воздухе.

Ведётся активная разработка технических методов бесконтактного обнаружения наркотиков. Перспективной разработкой считаются устройства, работающие на принципе ядерного квадрупольного резонанса (ЯКР). Суть метода заключается в том, что в упорядоченной кристаллической структуре все квадрупольные ядра имеют определённую частоту резонанса, то есть частоту, на которой происходит резонансное поглощение электромагнитной энергии. Таким образом, сравнив спектр поглощения с эталонным значением, можно добиться обнаружения любого химического вещества, обладающего упорядоченной кристаллической структурой. Однако данный метод малоэффективен при обнаружении жидкостей и газов<ref>Шаблон:Cite web</ref>.

В организме человека

Выявление героина в организме человека основывается на двух основных принципах: обнаружение непосредственно действующего вещества или обнаружение его метаболитов<ref name="обнаружение героина веселовская">Шаблон:Книга</ref>.

Согласно приказу Минздравсоцразвития России № 40 от 27.01.2006 г. «Об организации проведения химико-токсикологических исследований при аналитической диагностике наличия в организме человека алкоголя, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ»<ref name="обнар героина">Шаблон:Cite web</ref>, выделяют предварительные и подтверждающие методы обнаружения наркотических веществ в биологическом материале.

К предварительным методам относятся:

• иммунохроматографический анализ,
• иммуноферментный анализ,
• поляризационный флуороиммуноанализ,
• тонкослойная хроматография.

В случае обнаружения наркотического вещества одним из предварительных методов следует использовать один или два подтверждающих метода для окончательного достоверного заключения<ref name="обнар героина"/>.

К подтверждающим методам относятся:

• специализированные системы на основе тонкослойной хроматографии,
• газожидкостная хроматография,
• высокоэффективная жидкостная хроматография,
• хромато-масс-спектрометрия.

После подтверждения обнаружения наркотического вещества одним из этих методов, окончательно и достоверно определяется факт наркотического опьянения и тип вещества, к нему привёдшего<ref name="обнар героина"/>.

При анализе на героин, как и на прочие опиаты, как правило, исследуют преимущественно плазму и сыворотку крови, а также мочу живых лиц, а в случаях смертельных отравлений героином — трупную кровь. Изолирование героина и его метаболитов из объектов биологического происхождения производится путём извлечения подкислёнными спиртом или водой с последующий экстракцией смесью гексана и хлороформа. При судебно-химическом исследовании объектом анализа является цельная кровь как наиболее представительный объект. В эритроцитах преимущественно накапливается морфин, а в плазме крови — глюкурониды морфина. В моче могут быть обнаружены 6-моноацетилморфин и кодеин, как примесь к героину. Доказательством употребления героина является наличие в крови и моче 6-моноацетилморфина, так как героин является единственным опиатом, метаболитом которого является 6-моноацетилморфин<ref name="Плетенёва" /><ref name="обнаружение героина веселовская"/>.

Профилактика героиновой наркомании

На государственном уровне профилактика наркотической зависимости декларируется как двухкомпонентная система, включающая меры по ограничению распространения наркотиков и антинаркотическую пропаганду, обеспечиваемую средствами массовой информации и социальными институтами.

В настоящее время в России, несмотря на меры, принимаемые государством, число опиоидных наркоманов продолжает увеличиваться<ref name="произв нарк"/><ref>Шаблон:Книга</ref>.

По некоторым данным (в 2009 году), в РФ около 90 % лиц, страдающих наркозависимостью, являются опиоидными наркоманами, употребляющими героин или другие препараты опиоидной группы<ref name="prof social">Шаблон:Cite web</ref>.

По мнению лиц, оказывающих помощь наркозависимым, наиболее слабым звеном наркологической помощи является отсутствие единой грамотной системы антинаркотической профилактики. Несмотря на заявления в «Концепции государственной политики по контролю за наркотиками в Российской Федерации», что профилактическое звено должно стать основой борьбы с наркоманией, до сих пор государство не выработало единый чёткий комплекс мер по предотвращению распространения наркотической зависимости. Отсутствуют единая утверждённая программа профилактических мер, не описаны и не налажены механизмы финансирования. Ответственность за осуществление пропаганды перекладывается на непрофильные организации, которые, как правило, не получают на её проведение дополнительного финансирования<ref name="prof social"/>.

Принятая федеральная целевая программа «Комплексные меры противодействия злоупотреблению наркотиками и их незаконному обороту» направлена на ограничительно-запретительный аспект профилактики наркозависимости, профилактические мероприятия в ней практически не отражены<ref name="prof social"/>.

Существует мнение, что ограничительные меры приведут только к краткосрочному снижению уровня потребления в связи с ограничением доступности героина, но не устранят причины проблемы. По мнению Всемирной организации здравоохранения, профилактика наркотической зависимости не может быть эффективна без адекватных мер антинаркотической пропаганды и активной социальной работы<ref name="prof social"/>.

Выделяют 4 основные пропагандистские модели профилактики наркотической зависимости<ref name="prof social"/>.

• Морализаторство — наркотики объявляются «греховным зельем», активно постулируется недопустимость их употребления на основании социально-религиозных догм, преобладающих в обществе. В РФ для этой цели преимущественно используется православие как наиболее распространённая конфессия.
• Запугивание — активно подчёркиваются негативные последствия употребления наркотиков, прочие эффекты замалчиваются или отрицаются.
• Просвещение — предоставляется полная информация о наркотических веществах с целью дать возможность человеку сделать сознательный выбор.
• Аффективная модель — формируется постулат о необходимости здорового образа жизни, и только после формирования определённой картины мировоззрения предоставляется информация о наркотических веществах, с акцентами, расставленными необходимым образом.

Запретительные меры, направленные на ограничение распространения и оборота наркотиков, несмотря на декларируемые успехи, пока что не привели к сколь-либо значимому снижению заболеваемости наркоманией.

Согласно мнению экспертов ООН, приведённому в докладе «Наркомания, преступность и мятежники. Транснациональная угроза афганского опия» в 2009 году, запретительные меры в России не дают сколько-нибудь значительного эффекта, и только усугубляют ситуацию и увеличивают уровень коррупции<ref name="unodc" />. В России властями изымается около 4 % поступающего в страну героина. Для сравнения, в Ираке эта цифра составляет 17 %. Анализ данных, проведённый экспертами ООН, свидетельствует о крайне низкой эффективности жёстких запретительных мер по борьбе с наркотиками, обусловленной высоким уровнем коррупции<ref name="потребеление героина"/>.

Тема героина в культуре

Шаблон:Чистить раздел Тема героина и прочих наркотических веществ неоднократно затрагивалась и обыгрывалась в книгах, фильмах и песнях.

• В 1967 году вышел альбом группы The Velvet Underground «The Velvet Underground and Nico» с песней «Heroin», в 1971 году группа Rolling Stones выпустила песню «Brown Sugar», а в 1976 году появилась песня в стиле панк-рок — «Chinese Rocks» Ди Ди Рамона и Ричарда Хэлла. В 1982 году скандальный сингл группы The Stranglers под названием «Golden Brown» достиг 2-го места в британском чарте. В 1987 году группа Guns N' Roses выпускает песню «Mr. Brownstone». В 2013 году группа The 1975 выпустила песню «Chocolate». В 2017 году американская певица Лана Дель Рей выпустила песню «Heroin», которая стала частью альбома Lust for Life.
• Уильям Берроуз, идеолог бит-поколения, писал о своём опыте употребления героина в многочисленных книгах, начиная с полуавтобиографической новеллы «Джанки», написанной в 1953 году.
• Фильм о девочке-наркоманке «Я Кристина» (1981), снятый по автобиографической книге Фельшериноу Кристианы «Мы, дети станции Зоо». «Сид и Нэнси» (1986) — фильм о басисте британской панк-рок группы Sex Pistols, Сиде Вишесе и его девушке Нэнси Спанжен. В фильме показаны передозировки, употребление, смерть от наркотика и тяжёлая зависимость.
• Роман Ирвина Уэлша «На игле» (1993) и его известная экранизация описывают бурную жизнь эксцентричной группы героиновых наркоманов.
• Книга Алистера Кроули «Шаблон:Не переведено» описывает пристрастие к героину и кокаину.
• В фильме «Криминальное чтиво» 1994 года, снятом Квентином Тарантино, показана методика внутривенного введения героина; также есть эпизод с передозировкой героина, ошибочно принятого героиней фильма Мией за кокаин.
• Фильм «Реквием по мечте» (США, 2000 год), описывающий 4 истории жизни и постепенного пристрастия к наркотикам, в том числе и к героину.
• Автобиография американского бас-гитариста Никки Сикса «The Heroin Diaries: A Year in the Life of a Shattered Rock Star», рассказывающая о тяжёлой наркотической зависимости, которой Никки страдал в 1987 году.
• Фильм «Кэнди» (2006 год), основанный на романе «Героин» Люка Дэйвиса.
• В 2008 году вышла книга «The Death Proclamation of Generation X: A Self-Fulfilling Prophesy of Goth, Grunge and Heroin», написанная исследователем Максимом Фюреком (англ. Шаблон:Lang-en2), она исследует положение героина в музыке, кинофильмах и культуре Поколения X<ref>Издательство «i-Universe», ISBN 978-0-595-46319-0</ref>.

Примечания

Комментарии Шаблон:Примечания Источники Шаблон:Примечания

Литература

• Шаблон:Книга
• Шаблон:Книга

Ссылки

Шаблон:Родственный проект{{#if:||}}{{#if: героин || {{#ifeq: Героин | героин | | }} }} Шаблон:Commonscat-inline

На русском языке

• Шаблон:Cite web
• Шаблон:Cite web

На английском языке

• Шаблон:Cite web
• Шаблон:Cite web
• Шаблон:Cite web
• Шаблон:Cite web
• Шаблон:Cite web
• Шаблон:Cite web
• Шаблон:Cite web
• Шаблон:Cite web
• Шаблон:Cite web
• Шаблон:Cite web
• Шаблон:Cite web
• Шаблон:Cite web
• Шаблон:Cite web
• Шаблон:Cite web
• Шаблон:Cite web
• Шаблон:Cite web
• Шаблон:Cite web