Тригексифенидил

Циклодол

Тригексифениди́л — холинолитик (антагонист ацетилхолина) центрального действия. Применяется прежде всего при экстрапирамидных нарушениях, особенно для предотвращения и {{#if: прекращения | {{#if:

 | [[{{{3}}}|купирования]]
 | купирования
 }}

| купирования }}{{#if: |}} экстрапирамидных побочных эффектов нейролептиков и при паркинсонизме. Торговое наименование, наиболее распространённое в России и СССР, — циклодол (на сленге наркоманов — свинина, цикл, цикла, циклуха<ref name="Данилин"/>).

Циклодол входит в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов.

Фармакологическое действие

Циклодол является одним из основных синтетических холинолитических препаратов, применяемых для лечения паркинсонизма. Он оказывает сильное центральное м-холинолитическое и н-холинолитическое, а также периферическое м-холинолитическое действие<ref name="Машковский-16">Шаблон:Книга</ref>.

У больных паркинсонизмом циклодол, подобно другим холинолитическим препаратам, уменьшает тремор; в меньшей степени он влияет на ригидность и брадикинезию. В связи с холинолитическим действием циклодола уменьшается слюнотечение, в меньшей мере — потоотделение и сальность кожи<ref name="Машковский-16"/>.

Применяют циклодол при экстрапирамидных расстройствах, в том числе вызванных нейролептиками, при болезни Паркинсона<ref name="Машковский-16"/>, атеросклеротическом, постэнцефалическом, лекарственном паркинсонизме<ref name="Мосолов">Шаблон:Книга:Мосолов 2</ref>, болезни Литтла, спастических параличах, связанных с поражениями экстрапирамидной системы; в ряде случаев циклодол понижает тонус и улучшает движения при парезах пирамидного характера<ref name="Машковский-16"/>. Циклодол неэффективен в отношении поздней дискинезии и может усиливать её выраженность<ref name="Мосолов"/>.

Максимальные дозы для взрослых при приёме внутрь: разовая 0,01 г, суточная 0,02 г.<ref name="Машковский-16"/>

Побочные эффекты

При применении препарата могут развиваться побочные явления, связанные с его холинолитическими свойствами: сухость во рту, запоры, учащение пульса, головокружение, нарушение аккомодации<ref name="Машковский-16"/>, повышение внутриглазного давления, задержка мочеиспускания. Кроме того, возможны такие побочные эффекты, как головная боль, раздражительность, психостимулирующий эффект, нарушения внимания, памяти, кожная сыпь<ref name="Мосолов"/>. Циклодол может усиливать у пациентов возбуждение и бессонницу<ref>Шаблон:Публикация</ref>. При высоких дозах циклодола возможно развитие возбуждения, спутанности, бреда и галлюцинаций<ref name="Мосолов"/>.

При передозировке могут возникнуть нарушения функций ЦНС (психическое и двигательное возбуждение, галлюцинаторные явления и др.), свойственные действию больших доз антихолинергических препаратов<ref name="Машковский-16"/>. Может возникнуть антихолинергический синдром<ref name="Волков">Шаблон:Книга</ref>. Иногда отмечается особое состояние выраженной эйфории, которое пациенты сравнивают с лёгким опьянением<ref name="Авруцкий"/>.

Психофармакологический делирий также может возникать при приёме циклодола в терапевтических дозах в случае его сочетания с аминазином<ref name="Клин-РОП">Шаблон:Книга</ref> или другими нейролептиками; кроме того, подобное сочетание может вызывать атропиноподобные психозы<ref name="Авруцкий">Шаблон:Публикация</ref>.

При длительном пользовании циклодолом возможно развитие лекарственной зависимости<ref name="Машковский-16"/>.

Меры предосторожности

Осторожность следует соблюдать при артериальной гипертензии, выраженном атеросклерозе, заболеваниях сердца, печени и почек, у пожилых пациентов (пожилым пациентам циклодол назначают в минимальных дозах под контролем когнитивных функций и психического состояния), при беременности<ref name="Машковский-16"/>. Во время лечения циклодолом необходимо регулярно контролировать внутриглазное давление<ref name="Мосолов"/>.

При лечении циклодолом не рекомендуется заниматься видами деятельности, требующими повышенного внимания<ref name="Машковский-16"/>.

Противопоказания

Препарат противопоказан при глаукоме (особенно при закрытоугольной форме), гипертрофии предстательной железы<ref name="Машковский-16"/>, кишечной непроходимости, механических стенозах ЖКТ, мегаколоне, фибрилляции предсердий, деменции, беременности<ref name="Мосолов"/>, задержке мочеиспускания.

Взаимодействия

Блокаторы Н₁-гистаминовых рецепторов, производные фенотиазина, трициклические антидепрессанты усиливают периферические холинолитические эффекты циклодола. Леводопа повышает, а резерпин снижает его противопаркинсоническое действие<ref name="Машковский-16"/>.

Препарат несовместим с алкоголем<ref name="Машковский-16"/>.

Передозировка и осложнения

При передозировке циклодол, как и некоторые другие сильные центральные холинолитики, вызывает своеобразное «холинолитическое опьянение», которое сопровождается эйфорией (позже может смениться дисфорией), поэтому возможно развитие зависимости; нарушением координации движений (атаксией), парезом аккомодации глаз.

При ещё более сильной передозировке циклодол способен вызывать психозы: галлюцинации и бред, нарушение памяти и ориентировки во времени и пространстве — так называемый «холинолитический делирий». Возможны опасные для жизни судороги, нарушения ритма сердца. Летальные исходы также возможны в результате собственно психоза (так, больной может шагнуть в окно, приняв его за дверь или отверстие в стене).

Психозы развиваются при приёме высоких доз циклодола (20—40 таблеток). Чаще всего они возникают у лиц на начальном этапе злоупотребления циклодолом или в случаях сочетания его приёма с алкоголем. Начинается психоз, как правило, с галлюцинаторной фазы опьянения и чаще всего исчерпывается симптоматикой делирия, продолжается в среднем трое суток. Отдельные психотические включения появляются уже через 40—50 минут после приёма токсической дозы циклодола, а пик психотических расстройств возникает через 2—3 часа. По мере утяжеления психоза может развиться аментивный синдром, который, в свою очередь, трансформируется в кому. К особенностям холинолитического делирия относятся микроптические галлюцинации на фоне тактильных (человек видит и чувствует бегающих по телу и под кожей насекомых и других мелких животных), выраженные колебания аффекта (от маниоморфного до тревожно-тоскливого). Нередки приступы агрессивности<ref name="Великанова">Шаблон:Книга</ref>.

Самый важный дифференциально-диагностический критерий циклодолового психоза — наличие специфического комплекса сомато-вегетативных нарушений: расстройства аккомодации с утратой способности видеть близко расположенные предметы, дизартрия, атаксия, мидриаз, выраженная сухость слизистых, тикообразные гиперкинезы и общий тремор. Чаще всего однократный психоз заканчивается полным выздоровлением. Лица, перенёсшие циклодоловый психоз, обычно не возвращаются к приёму циклодола из-за выраженных дистимических и дисфорических расстройств<ref name="Великанова"/>.

Циклодоловый делирий купируется вводом нейролептиков (дроперидол), антихолинэстеразных препаратов (галантамин) или транквилизаторов (сибазон).

Злоупотребление циклодолом и циклодоловая зависимость

Шаблон:Main В рекреационных целях циклодол начал использоваться в СССР в конце 1950-х — начале 1960-х годов, после того как в психиатрической практике появился нейролептик аминазин, для лечения и профилактики экстрапирамидных побочных эффектов которого и стал назначаться циклодол. Из психиатрических больниц он распространился в тюремную и лагерную среду, в которой его стали применять вместе с алкоголем, барбитуратами, «чифирем» (чрезвычайно крепким чаем) и пр. Циклодол и аналогичные ему препараты сохраняют свою популярность и в постсоветской России, их нередко продают на улицах наравне с наркотиками<ref name="Данилин">Шаблон:Книга</ref>.

Эйфория при применении циклодола возможна уже в случае употребления 2—3-кратных терапевтических доз препарата. Иногда она может развиваться и при приёме терапевтической дозы<ref name="Рохлина">Шаблон:Книга</ref>. При приёме дозы, превышающей терапевтическую в 3—4 раза, интоксикация может ограничиваться эйфорией, болтливостью, лёгкими слуховыми и зрительными галлюцинациями через 20—30 минут после употребления<ref name="shaidukova">Шаблон:Книга</ref>.

При приёме дозы, намного превышающей терапевтическую дозу препарата, наблюдаются 4 фазы острой интоксикации<ref name="babayan">Шаблон:Книга</ref>:

• Эйфорическая фаза

Проявляется в повышении настроения, приятном самочувствии, чувстве невесомости тела, теплоты. Музыка и звуки воспринимаются более ярко и чётко. Длительность: 30—40 минут.

• Фаза суженного сознания или оглушённости

Появляется заторможенность, вялость мыслей, головокружение, небольшие изменения в зрительном восприятии, желание прилечь. Фаза суженного сознания наступает через 40—45 минут после приёма и длится от 2 до 3 часов.

• Галлюцинаторная фаза

В этой фазе сначала появляются лёгкие звуковые галлюцинации в виде щелчков, а затем красочные зрительные галлюцинации (и связанные с ними слуховые), дереализация. Длительность фазы — 2—3 часа.

• Фаза выхода

Ощущается усталость и тяжесть в теле (астенизация).

Абстинентный синдром возникает у лиц, активно употребляющих циклодол более 1—1,5 года в высоких дозировках, и развивается на следующие сутки после приёма препарата<ref name="babayan"/>. Проявляется синдром в виде чувства слабости, боли в мышцах, раздражительности, дисфории, неусидчивости, беспокойства и тревожности. Возникает тремор всего тела, непроизвольные подёргивания мышц. Длительность абстинентного синдрома — 1—2 недели, нормализация функций организма может затянуться до 2 месяцев<ref>Шаблон:Книга</ref>.

На поздней стадии циклодоловой токсикомании синдромы психической и физической зависимости усугубляются и становятся выраженными и грубыми. Развивается слабоумие, протекающее по органическому типу. Нарушены высшие эмоции, в том числе привязанность к семье, к родителям и детям. Наблюдается почти постоянное состояние дисфории или депрессия; возможны суицидальные мысли и действия. Возникает психопатоподобное поведение возбудимого и астено-апатического типа. Может возникать также делирий. К последствиям хронической циклодоловой зависимости относятся тяжёлые органические поражения центральной нервной системы, сердечно-сосудистой и дыхательной системы<ref name="Великанова" />.

Правовой статус

Постановлением Правительства Российской Федерации в 2007 году тригексифенидил (циклодол) (1-циклогексил-1-фенил-3-пиперидинопропан-1-ол) включён в Список сильнодействующих веществ для целей статьи 234 УК РФ (статья «Незаконный оборот сильнодействующих или ядовитых веществ в целях сбыта») и для целей других статей уголовного кодекса<ref name="Postanov2007">Шаблон:Cite web</ref>. Незаконное изготовление, перевозка, хранение, пересылка в целях сбыта, циклодола согласно 234 УК РФ наказывается ограничением свободы на срок до 3 лет по статье либо лишением свободы на тот же срок; те же действия в крупном размере (свыше 10 граммов циклодола<ref name="Postanov2007"/>) наказываются лишением свободы на срок до 8 лет.

Входит в список II Переченя лекарственных средств для медицинского применения, подлежащих предметно-количественному учёту в специальных журналах учёта операций и особом хранении<ref>Шаблон:Cite web</ref>. Препарат отпускается из аптечных учреждений строго по рецепту врача по рецептурному бланку формы № 148-1/у-88<ref>Шаблон:Cite web</ref>.

Циклодол на декабрь 2017 года не входит в Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, но признаётся государством наркотическим средством<ref>Шаблон:Cite web</ref>.

Стереохимия

Тригексифенидил содержит стереоцентр и состоит из двух энантиомеров. Это рацемат, т. е. смесь 1: 1 ( R ) - и ( S ) - форм:<ref name="Rote Liste">Rote Liste Service GmbH (Hrsg.): Rote Liste 2017 – Arzneimittelverzeichnis für Deutschland (einschließlich EU-Zulassungen und bestimmter Medizinprodukte). Rote Liste Service GmbH, Frankfurt/Main, 2017, Aufl. 57, ISBN 978-3-946057-10-9, S. 224.</ref>

Энантиомеры тригексифенидила
Регистрационный номер CAS: 40520-25-0	Регистрационный номер CAS: 40520-24-9

Литература

• Шаблон:Книга:Машковский-15