Плацебо

Файл:"Miracle Cure!" Health Fraud Scams (8528312890).jpg

Фальшивое лекарство «Чудесное исцеление!», обобщённый пример плацебо

Плаце́бо (от лат. placebo, Шаблон:Букв<ref name="beesBES">Шаблон:Cite encyclopedia</ref>):

• вещество без явных лечебных свойств, используемое для имитации лекарственного средства в исследованиях, где оцениваемый эффект может быть искажён верой самого пациента в действенность препарата;
• вещество без явных лечебных свойств, используемое для имитации лекарственного средства для улучшения самочувствия пациента в случаях отсутствия более действенного лекарственного средства.

Иногда капсулу или таблетку с плацебо называют «пустышкой».

В качестве вещества для плацебо рекомендуется использовать физиологически неактивное вещество, которое внешне неотличимо от экспериментального лекарственного средства<ref name=":0">Шаблон:Статья</ref>. Например, при исследовании эффекта действующего вещества в растительных смесях нужно использовать ту же смесь без активного компонента<ref name=":1">Шаблон:Книга</ref>. В зависимости от постановки эксперимента в качестве плацебо может использоваться другое лекарство.

Термином эффект плацебо называют улучшение самочувствия человека благодаря тому, что он верит в эффективность некоторого воздействия, в действительности нейтрального<ref name="chaplin">Шаблон:Статья ([1] Шаблон:Wayback)</ref>. Кроме приёма препарата, таким воздействием может быть, например, выполнение некоторых процедур или упражнений, прямой эффект которых не наблюдается.

Некоторые исследователи утверждают, что эффект плацебо наблюдается не только у человека, но также и у животных, однако многие учёные с этим не согласны. Собаки, страдающие эпилепсией, после приёма плацебо чувствовали себя лучше, однако это также может быть связано со спонтанным улучшением или с тем, что хозяин собаки, зная об исследовании, начинает тщательнее заботиться о своём питомце. Провести чистый эксперимент в подобных условиях довольно проблематично<ref>Шаблон:Статья</ref>.

Понятие «эффект плацебо» подвергается критике, поскольку за эффект плацебо в клинических испытаниях ошибочно принимают другие явления: статистическую регрессию к среднему (у пациентов, отобранных для участия в клинических испытаниях по крайним значениям измеряемых показателей, в ходе исследования может наблюдаться улучшение показателей, то есть их состояние может регрессировать к среднему значению вне зависимости от наличия лечения), спонтанную ремиссию (естественное течение заболевания, у многих пациентов приводящее к клиническому улучшению); субъективное ощущение пациентов, будто их состояние улучшилось; погрешности в обработке результатов экспериментовШаблон:Переход.

По данным кокрановских обзоров, плацебо-вмешательства, как правило, не оказывают значимого клинического эффектаШаблон:Переход. Плацебо может немного облегчить страдания пациента, уменьшить боль или тошноту, но в целом оно не может изменить течение болезни, поэтому терапевтическая ценность эффекта плацебо в медицине, по современным научным представлениям, крайне малаШаблон:Переход. Назначение плацебо вместо эффективного лечебного средства в клинической практике является (особенно при тех заболеваниях, при которых существует лечение с доказанной эффективностью) грубым нарушением медицинской этики, поскольку представляет собой обман пациента. В развитых странах такого обмана не допускает законодательство, требующее лечить пациентов с соблюдением принципа добровольного информированного согласияШаблон:Переход.

Суть

Название «эффект плацебо» появилось в Средневековье из песен плакальщиков на похоронах, которым платили за отпевание мёртвых, в тексте которых были слова «Placebo Domino». Мишель де Монтень писал в 1572 году, что «существуют люди, на которых лишь внимание со стороны медицины уже действенно».

В медицинском контексте впервые было упомянуто в XVIII веке<ref>Schwarz, K. A., & Pfister, R.: Scientific psychology in the 18th century: a historical rediscovery. In: Perspectives on Psychological Science, Nr. 11, p. 399—407.</ref>. В 1785 году было определено как «банальный метод или лекарство», а в 1811 году было дано определение «любое лекарство, подобранное для удовлетворения больного, нежели для его пользы». Иногда наблюдалось ухудшение состояния пациента, но «лечение» нельзя было назвать безрезультатным. Плацебо было распространённо в медицине до XX века, врачи его применяли как «необходимую ложь» для облегчения состояния больного.

Фармакотерапия

Эффект плацебо основан на внушении. Пациенту сообщают, что данный препарат обладает определённым положительным действием на организм, и, несмотря на неэффективность препарата, пациент ощущает субъективное улучшение самочувствия в соответствии с ожидаемым действием препарата. Аналогично, ожидания негативного действия может вызвать субъективное ухудшение самочувствия — эффект ноцебо<ref>Шаблон:Cite web</ref>Шаблон:Неавторитетный источник?. Последние исследования показывают, что для формирования ожиданий недостаточно одного внушения, более того, внушение не обязательно для эффекта плацебо. Большую роль играет обучение, как классическое павловское кондиционирование, так и обучение через наблюдение и оперантное обусловливание<ref>Шаблон:Статья</ref>.

Иногда врачи намеренно прописывают плацебо пациентам, склонным к самовнушению болезненных ощущений. В этом случае появляется возможность избежать неоправданной фармакотерапии, типичной для внушаемых людей в современном обществе, и многочисленных лекарственных осложнений. Положительный эффект гомеопатических средств также объясняется эффектом плацебо<ref>См. медицинскую публикацию класса А: Lancet 2005; 366: 726—732. Шаблон:Wayback</ref><ref>См. медицинскую публикацию класса А: Eur J Clin Pharmacol. 2000 Apr;56(1):27-33 Шаблон:Wayback</ref>.

Плацебо может немного облегчить страдания пациента, уменьшить боль или тошноту<ref name=CochraneHrob2010>Шаблон:Статья</ref>, но в целом применение плацебо не может изменить течение болезни, поэтому терапевтическая ценность эффекта плацебо в медицине, по современным научным представлениям, крайне мала<ref name="Комиссия, прил. 1">Шаблон:Публикация</ref>. Доказано, что плацебо может оказывать обезболивающий эффект, поскольку способствует выработке эндорфинов — при этом, если выработку эндорфинов у пациента заблокировать, обезболивающий эффект плацебо не будет проявляться. Исследования же действия плацебо на другие симптомы показали, что состояние пациентов при тех или иных болезнях улучшается лишь по оценке самих пациентов; другими словами, изменяется субъективное суждение пациента о своём состоянии, объективные же показатели (лабораторные анализы и т. п.) в основном не демонстрируют улучшения<ref>Шаблон:Cite web</ref>.

Клинические испытания

Плацебо используется как контрольный препарат в клинических испытаниях новых лекарственных препаратов, в процедуре количественной оценки эффективности лекарств. Одной группе испытуемых дают тестируемый препарат, проверенный на животных, а другой — плацебо. Эффект от применения препарата должен достоверно превышать эффект плацебо, чтобы препарат сочли действующим. При необходимости плацебо может содержать активное вещество в незначительном количестве (для сравнительного анализа с эффектом от соответствующего лекарственного препарата).

Плацебо используется также для изучения роли внушения в действии лекарственных препаратов.

Авторы систематического обзора исследований действия плацебо при различных заболеваниях (Hróbjartsson и Gøtzsche, 2001 год) показали, что клинический эффект плацебо наблюдается только в отношении боли и фобий, причём обезболивающий эффект плацебо соответствует лишь одной трети эффекта обычных нестероидных противовоспалительных препаратов. Другие исследователи, изучив тот же массив данных, сделали вывод, что хотя эффекты плацебо существуют и не должны игнорироваться, выраженность их невелика. В 2010 году Hróbjartsson и Gøtzsche опубликовали другой систематический обзор (более 200 исследований) и пришли к выводам, сходным с теми, что они сформулировали в 2001 году<ref name="Комиссия, прил. 2"/>: обнаружено, что плацебо не имеет клинически значимого терапевтического эффекта, хотя и может влиять на высказывания пациентов о результатах лечения<ref name="Placebo interventions"/>.

Наркология

Шаблон:Маргинальные теории Плацебо широко используется в российской наркологии для лечения лиц, зависимых от алкоголя и наркотиков<ref>Крупицкий Е. М. Краткосрочное интенсивное психотерапевтическое вмешательство в наркологии с позиций доказательной медицины. // Неврологический вестник — 2010, № 3. С. 25 — 27. Шаблон:Webarchive</ref>.

Российский врач-нарколог осуществляет лечение алкогольной зависимости такими методами, как «Капсула», «Торпедо», «Кодирование», «Подшивка», «MST», «SIT», «NIT» или несуществующими (и не внесёнными в Государственный реестр лекарственных средств)<ref>Шаблон:Cite web</ref> лекарственными препаратами, такими как: «Витамерц депо», «Актоплекс», «Дисульфизон», «Алгоминал»: при этом врач эксплуатирует так называемый «плацебо-эффект», то есть веру пациента и его желание выздороветь. Механизм действия состоит в том, что врач убедительно говорит своему пациенту: «Выпьешь — умрешь». Данные методы используют «неведение людей» и их «веру», для поддержания страха, который заставляет людей воздерживаться от употребления алкоголя<ref>Райхель Е. Применение плацебо в постсоветском периоде: гносеология и значение в лечении алкоголизма в России. Часть I. // Неврологический вестник — 2010 — Т. XLII, № 3 С. 9 — 24 Шаблон:Webarchive</ref>.

Чтобы вызвать страх, врачи используют самые разные методы. Перед процедурой «подшивки», или кодирования, пациент подписывает юридический документ. Врач предлагает пациенту контракт, который определяет время «подшивки» и в котором записано, что всю ответственность за последствия срыва несёт пациент. В документе предусмотрена также возможность «расшивки» (обычно это однократный приём вещества, останавливающего действие имплантата), которая производится тем же специалистом. Веру в «подшивку» укрепляют передающиеся из уст в уста драматические истории о «подшитых» друзьях, знакомых или знакомых знакомых, умерших после принятия алкоголя<ref>Шаблон:Cite web</ref>.

Технологии применения плацебо в наркологии включают в себя различные действия: от внутривенных введений раствора никотиновой кислоты (витамина РР), магния сульфата, вызывающих чувство жара и удушья, до имитации хирургических операций с мнимой «подшивкой». Во время проведения данных процедур врач использует так называемую «провокацию», то есть даёт пациенту выпить спиртное с целью возникновения реакции и усиления страха смерти<ref>Райхель Е. Применение плацебо в постсоветском периоде: гносеология и значение в лечении алкоголизма в России. Часть II // Неврологический вестник — 2010 — Т. XLII, № 4 С. 49 — 57. Шаблон:Webarchive</ref>.

Критика

В настоящее время нет данных, которые доказывали бы целесообразность применения плацебо в качестве лекарственного средства при каких бы то ни было заболеваниях. Сделанные в некоторых относительно ранних работах выводы о клинической эффективности плацебо во многом объяснимы статистической регрессией к среднему: статистическая регрессия к среднему предсказывает, что у пациентов, отобранных по крайним значениям измеряемых показателей, в среднем будет наблюдаться улучшение показателей, то есть их состояние будет регрессировать к среднему значению вне зависимости от наличия лечения<ref name="Комиссия, прил. 2">Шаблон:Публикация</ref>.

Многие врачи ошибочно интерпретируют как эффект плацебо то, что в действительности является спонтанной ремиссией (естественным течением заболевания, у многих пациентов приводящим к клиническому улучшению). В клинических испытаниях — например, антидепрессантов — пациентам в группе плацебо нередко становится лучше не вследствие эффекта плацебо, а вследствие естественного течения заболевания. Эффект от принимаемого лекарства, эффект плацебо и естественное течение заболевания являются тремя основными причинами, по которым пациентам может становиться лучше на фоне приёма того или иного лекарственного средства<ref name="Гётше">Шаблон:Публикация</ref>Шаблон:Rp.

Кроме того, предполагаемое «улучшение» в клинических испытаниях у пациентов, получающих плацебо, может представлять собой на самом деле лишь субъективное ощущение пациентов, будто их состояние улучшилось: кокрановские обзоры показали, что плацебо-вмешательства, как правило, не оказывают значимого клинического эффекта и что истинный эффект плацебо трудно отличить от предвзятого сообщения о нём. Получая плацебо, пациенты в клинических испытаниях склонны субъективно отмечать наличие у них клинического улучшения и сообщать исследователям о нём, надеясь, что они получают активное лечение, а не «пустышку»; если же пациент находится в группе, не получающей даже плацебо, то скрыть факт, что лечение отсутствует, невозможно, и пациенты, разочарованные этим фактом, нередко сообщают о меньшем улучшении, чем они испытывают на самом деле<ref name="Гётше"/>Шаблон:Rp.

В современных исследованиях выявлено, что за эффект плацебо часто принимают естественные процессы выздоровления и погрешности в обработке результатов экспериментов<ref name="Placebo interventions">Шаблон:Статья</ref>.

Ещё одним недостатком плацебо является ненадёжность и непредсказуемость эффектов. Кроме того, распространённое утверждение о том, что плацебо не вызывает побочных действий, ошибочно: негативные ожидания пациента могут и в действительности ухудшать самочувствие, несмотря на отсутствие реальных негативных воздействий; могут возникать побочные эффекты, соответствующие таковым у лекарственного средства, с которым пациент ошибочно отождествляет плацебо<ref name="Комиссия, прил. 2"/>. Известны случаи, когда индифферентное вещество, использовавшееся как плацебо, вызывало явления токсикоза<ref name="Слободяник">Шаблон:Книга</ref>Шаблон:Rp.

Шаблон:AnchorК тому же, если медицинский работник выдаёт чистое плацебо за эффективное лечебное средство, особенно если при данном заболевании существует лечение с доказанной эффективностью, он грубо нарушает принципы медицинской этики. Применение плацебо связано с обманом пациента, так как его заставляют думать, будто он получает активное лечение<ref name="Комиссия, прил. 1"/>. Злоупотребление назначением плацебо может подорвать доверие пациента к врачу<ref name="Слободяник"/>Шаблон:Rp.

В развитых странах обмана, связанного с применением плацебо, не допускает законодательство, требующее лечить пациентов с соблюдением принципа добровольного информированного согласия<ref name="Комиссия, прил. 1"/>.

Ответ на критику

После 1965 годаШаблон:Уточнить было проведено несколько исследований, которые показали эффективность плацебо с открытой этикеткойШаблон:Зло при ряде состояний. Шаблон:Стиль фразы 2. В этих исследованиях оценивалось влияние ОП на боль в спине, усталость, связанную с раком, синдром дефицита внимания и гиперактивности, аллергический ринит, депрессию, синдром раздраженного кишечника и приливы жара в период менопаузы. Риск предвзятости был умеренным во всех исследованиях. Авторы обнаружили значительный общий эффект (стандартизированная средняя разница = 0,72, 95 % Cl 0,39-1,05, p < 0,0001, I2 = 76 %) ОП<ref>Шаблон:Статья</ref>

См. также

• Внушение
• Гомеопатия
• Клинические исследования
• Эффект помидора — психологический эффект, когда полезное считается бесполезным или даже вредным.

Литература

• Василенко В. В. Предыстория пустышки // РМЖ — № 20 — 9 августа 2012
• Шаблон:Публикация

Ссылки

• 5 причин, почему «лечение плацебо» полная чушь
• Гомеопатические средства приравнены к плацебо Шаблон:Wayback, Мембрана.ру, 30 августа 2005 на основе Are the clinical effects of homoeopathy placebo effects?, doi:10.1016/S0140-6736(05)67177-2
• Перевод статьи про гомеопатию из The Guardian, 2007 [2]/[3]
• Бриссонне Ж. Плацебо, ты здесь? (Текст лекции, прочитанной 28 ноября 2009 года на симпозиуме 19e Journée Régionale du Groupe Aquitaine Douleur в Бордо)
• Горски Дэвид, 31 января 2017 [4]