Просмотр кода страницы Кетамин

{{Лекарственное средство
 | name                 = Кетамин
 | latin_name           = Ketamine
 | IUPAC_name           = (±)-2-(метиламино)-2-(2-хлорфенил)циклогексанон (в виде гидрохлорида)
 | image2               = S-ketamine-from-HCl-xtal-3D-balls.png
 | width2               = 250
 | image3               = Ketmine Injection I.P..jpg
 | width3               = 100
 | CAS_number           = 6740-88-1
 | ATC_prefix           = N01
 | ATC_suffix           = AX03
 | ATC_supplemental     = {{ATC|N01|AX14}}
 | PubChem              = 3821
 | DrugBank             = APRD00493
| C=13 | H=16 | Cl=1 | N=1 | O=1
| smiles = C1(=C(C=CC=C1)Cl)C2(CCCCC2=O)N(C)[H]
| molecular_weight = 237.725 ([[Хлориды|гидрохлорид]] — 274.186)
| bioavailability =
| protein_bound =
| metabolism =
| elimination_half-life = 2,5—3 часа
| excretion =
| forms = раствор для инъекций
| routes_of_administration = внутривенно, внутримышечно
| trademarks = Калипсол, Кеталар, Кетамин, Кетанест, Кетасет
}}
'''Кетамин''' — [[NMDA-антагонист]], применяемый в качестве средства для [[наркоз]]а в медицине и ветеринарии. Реже используется как [[Обезболивающие|обезболивающее]] (прежде всего в [[Скорая медицинская помощь|экстренной медицине]] и у пациентов с противопоказаниями к применению [[опиоид]]ных и [[барбитурат]]ных анальгетиков) и для лечения [[бронхоспазм]]а. Является также [[Диссоциативные вещества|диссоциативным веществом]].<!-- связываемый при высокой концентрации также μ-[[опиоидные рецепторы|опиоидными]] и [[сигма-рецептор|σ-рецепторами]].-->

== История ==
В 1962 году кетамин под рабочим названием «CI-581» ('''c'''linical '''i'''nvestigation 581)<ref name="Jansen23">{{книга |заглавие=Ketamine: Dreams and Realities |ссылка=https://archive.org/details/ketaminedreamsre0000jans/page/n20 |издательство=Multidisciplinary Association for Psychedelic Studies |isbn=0966001931 |год=2001 |страницы=23 |автор=Jansen, Karl }}</ref> впервые синтезировал американский исследователь Келвин Стивенс (C. Stevens), работая в [[Parke-Davis]] над созданием безопасного анестетика, альтернативного [[фенциклидин]]у, который вызывал [[Галлюцинация|галлюцинации]], [[Эпилепсия|эпилептические припадки]] и обладал нейротоксичностью. Впервые применён в клинике в 1965 году Корссеном (Corssen) и Эдвардом Домино (Domino). В конце 1960-х годов препарат был применён на американских солдатах, находившихся на [[Война во Вьетнаме|войне во Вьетнаме]]. Разрешён к широкому использованию в 1970 году. Кетамин стал первым неингаляционным анестетиком, введение которого сопровождалось лишь минимальным подавлением кровообращения и дыхания. Препарат использовался в психиатрических и других научных исследованиях на протяжении 1970-х годов и в 1978 году выходят сразу две книги, оказавшие значительное влияние на популярность кетамина. Это «Путешествие в яркий мир» Марсии Мур и Говарда Аллтоуниана и «Учёный» [[Джон Лилли|Джона Лилли]]. Обе книги описывают личные переживания авторов при использовании препарата в качестве наркотика<ref>{{книга |заглавие=Journeys into the bright world |издательство=Para Research |место=Rockport, Mass |год=1978 |isbn=0-914918-12-5 |автор=Alltounian, Howard Sunny; Marcia Moore }}</ref>. С 1987 по 2000 год в США и Европе зарегистрировано 12 смертельных случаев, связанных с передозировкой кетамина. Его по-прежнему широко применяют, в том числе в ветеринарии и в анестезии на поле боя в развивающихся странах<ref name="bonanno">{{статья |заглавие=Ketamine in war/tropical surgery (a final tribute to the racemic mixture) |ссылка=https://archive.org/details/sim_injury_2002-05_33_4/page/323 |издание=Injury |том=33 |номер=4 |страницы=323—327 |pmid=12091028 |doi=10.1016/S0020-1383(01)00209-1 |язык=en |тип=journal |автор=Bonanno F.G. |месяц=5 |год=2002}}</ref>. [[Вудард, Дэвид|Дэвид Вудард]] много писал о собственном психологическом опыте приёма кетамина. В 2006 г. российское издание «[[Культура времён Апокалипсиса]]» [[Адам Парфрей|Адама Парфри]] было запрещено и уничтожено российскими властями за включение в него эссе Вударда о кетамине<ref>Вудард, Д., [https://tranxcend.tumblr.com/post/29813278762/ketamine “The Ketamine Necromance”] {{Wayback|url=https://tranxcend.tumblr.com/post/29813278762/ketamine |date=20210624204236 }}, в Парфрей, А., изд., «Культура времён Апокалипсиса» ([[Лос-Анджелес]]: [[Feral House]], 2000 r.), с. 288–295.</ref>{{rp|288–295}}{{не АИ}}.

=== В России ===
После принятия Федерального закона от 08.01.1998 № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах» кетамин включён в список психотропных веществ. После образования [[Федеральная служба Российской Федерации по контролю за оборотом наркотиков|ФСКН]] в 2003 году и внесения поправок в закон началась активная антикетаминовая кампания против его использования в ветеринарии<ref name="НРУ"/>. Его применение в медицине ограничено усиленным надзором со стороны ФСКН и значительными денежными затратами на хранение: его могут использовать только получившие лицензию клиники, в том числе ветеринарные, у которых для его хранения есть сейф с двойной сигнализацией<ref name="ИФ">[http://www.interfax.ru/txt.asp?id=240540 Кетамин или жизнь] {{Wayback|url=http://www.interfax.ru/txt.asp?id=240540 |date=20140129220953 }}. — Интерфакс. — 11.04.2012.</ref>. В российской ветеринарии кетамин применялся в качестве основного средства наркоза большинством ветеринаров как один из наиболее эффективных и щадящих анестетиков, но после 2003 года в связи с бюрократическими сложностями практически не применяется<ref name="НРУ"/><ref name="ИФ" />. Это вызвало многочисленные протесты защитников, любителей и владельцев домашних животных, ветеринаров, но государственные органы в течение 20 лет оставляют их доводы практически без внимания<ref name="НРУ"/>.

Ситуацию вокруг препарата поэтому часто называют «кетаминовыми войнами»<ref name="НРУ"/><ref name="ВГО">[http://vestnikcivitas.ru/pbls/2504 «Кетаминовая война» подошла к завершающей стадии] {{Wayback|url=http://vestnikcivitas.ru/pbls/2504 |date=20121105181408 }}. — Civitas. Вестник гражданского общества. — 10.08.2012.</ref><ref name="АЖ">[http://protectlife.pp.ru/index.php/2010-08-28-11-01-51/714-l-r--------- «Кетаминовая война» ФСКН с защитниками животных подошла к завершающей стадии] {{Wayback|url=http://protectlife.pp.ru/index.php/2010-08-28-11-01-51/714-l-r--------- |date=20141025172943 }}. — Общественное объединение биологов по защите животных «Абаронім жыццё». — 10.08.2012.</ref>. Например, лишь одна ветеринарная клиника из 300 зарегистрированных в Санкт-Петербурге сумела получить лицензию на применение кетамина и его гидрохлорида<ref name="ВГО" />. При этом некоторые врачи считают, что препарат не интересен наркоманам, так как вызывает неприятные галлюцинации<ref name="ИФ" />. На протяжении десятилетия множество ветеринаров привлекались к суду по «кетаминовым делам»<ref name="ЭХО">[https://echo.msk.ru/news/913399-echo.html В Федеральной службе по контролю за оборотом наркотиков считают возможным проработать вопрос об использовании кетамина…] {{Wayback|url=https://echo.msk.ru/news/913399-echo.html |date=20180615190945 }} — Радио ЭХО Москвы. — 27.07.2012</ref>. Их пик пришёлся на 2003–2004 годы, когда уголовные дела возбуждались почти ежемесячно<ref name="ЭХО"/>, в том числе, сотрудники наркоконтроля устраивали провокации против некоторых ветеринаров, а затем представляли их дела в суд. Например, одно из подобных нашумевших дел было связано с Александром Дукой: он был признан виновным, получил год условно, но в связи с изменением обстоятельств дела (за то время, пока тянулось дело, кетамин ветврачам использовать уже разрешили) от наказания Дуку тут же освободили<ref name="НРУ"/><ref name="ЭХО"/>. До 2006 года ветеринаров пытались привлекать к уголовной ответственности даже по таким обвинениям, как «распространение наркотиков» среди домашних животных, которые следственными органами выставлялись «потребителями наркотиков»<ref name="НРУ"/><ref name="АЖ" />. Во избежание возбуждения аналогичных уголовных дел в постановлении Пленума Верховного Суда РФ от 15.06.2006 № 14 «О судебной практике по делам о преступлениях, связанных с наркотическими средствами и психотропными веществами» было указано, что: «В тех случаях, когда лицо в целях лечения животных использует незаконно приобретённое наркотическое средство или психотропное вещество (например, кетамин, кетамина гидрохлорид), в его действиях отсутствуют признаки преступления, влекущего уголовную ответственность за незаконный сбыт этих средств или веществ»<ref name="АЖ" />. Позже некоторым ветеринарам инкриминировались попытки распространения «наркотика» в связи с попытками извлечь прибыль; всего за последние годы было заведено порядка 10 уголовных дел, связанных с его применением, по трём делам обвиняемые получили разные сроки заключения. Наиболее суровый приговор был вынесен Александру Шпаку: его осудили на 8 лет колонии строгого режима за пересылку кетамина по завышенной в десять раз цене «другому ветеринару» по настойчивым просьбам последнего, который оказался сотрудником наркоконтроля. Дело вызвало широкий общественный резонанс и в защиту ветеринара проводились акции протеста<ref name="НРУ">[http://www.newsru.com/crime/14jun2012/ketamin8ysntspb.html Горсуд Петербурга снизил до 8 лет строгого режима срок наказания ветеринара, осуждённого за продажу кетамина] {{Wayback|url=http://www.newsru.com/crime/14jun2012/ketamin8ysntspb.html |date=20120617033929 }}. — NEWSru.com. — 14.06.2012</ref><ref name="ИФ" /><ref name="ЭХО"/><ref>[https://piter.tv/event/Veterinaru_dali_8_5_let_/ Ветеринару дали 8,5 лет, чтоб не жаловался] {{Wayback|url=https://piter.tv/event/Veterinaru_dali_8_5_let_/ |date=20200722011409 }}. — Piter.tv. — 13.03.2012.</ref><ref>[http://www.neva24.ru/a/2012/03/25/ZHivotnie_i_ih_vladelci_v/ Животные и их владельцы выступили в защиту ветеринара Шпака] {{Wayback|url=http://www.neva24.ru/a/2012/03/25/ZHivotnie_i_ih_vladelci_v/ |date=20131007070415 }}. — Neva24. — 25.03.2012</ref><ref>[http://www.ntv.ru/novosti/304152 «Кетаминовому» ветеринару скостили всего полгода] {{Wayback|url=http://www.ntv.ru/novosti/304152 |date=20130404183242 }}. — НТВ.Ru.</ref>. Шпак вышел на свободу по УДО в августе 2015 г.<ref>{{Cite news|title=Ветеринар Александр Шпак, осуждённый за сбыт кетамина, вышел на свободу по УДО|url=http://www.newsru.com/russia/27aug2015/ketamin.html|work=NEWSru.com|access-date=2017-04-22|archive-date=2017-04-22|archive-url=https://web.archive.org/web/20170422212243/http://www.newsru.com/russia/27aug2015/ketamin.html}}</ref>

== Физико-химические свойства ==
[[Файл:G 'o' K.jpg|280px|thumb|Кристаллы кетамина]]
Кетамин — структурный аналог [[фенциклидин]]а<ref name="Морган" />. Внешне это белый или почти белый кристаллический порошок со слабым характерным запахом; [[Константа диссоциации кислоты|рК<sub>а</sub>]] 7,5<ref name="pmid6892475" />. В виде гидрохлорида легко растворим в воде<ref name="Калвей">{{книга|автор = Norman Calvey, N. E. Williams.  |заглавие = Principles and Practice of Pharmacology for Anaesthetists |ссылка = https://archive.org/details/principlespracti0000calv  |место = |издательство =  Wiley-Blackwell |год = 2001 |страниц = 357 |isbn = 978-0632056057  |тираж = }}</ref><sup>:122</sup>, он выпускается в виде раствора с [[Водородный показатель|рН]] 3,5—5,5, содержащего 10 мг/мл в изотоническом хлориде натрия, а также в многодозовых флаконах по 50 или 100 мг/мл, которые в качестве консерванта содержат 0,1 мг/мл [[хлорид бензетониума|хлорида бензетониума]]. Молекула кетамина содержит хиральный центр, образующий два оптических изомера. S(+) изомер обладает более мощным анестетическим и анальгетическим действием, реже вызывает побочные эффекты и быстрее происходит восстановление организма, хотя его [[фармакокинетика]] и [[фармакодинамика]] схожа с таковой у [[Рацемат|рацемической смеси]] или R(-) изомера<ref>{{статья |заглавие=Pharmacology of ketamine isomers in surgical patients |издание={{Нп3|Anesthesiology (журнал)|Anesthesiology||Anesthesiology (journal)}} |том=52 |номер=3 |страницы=231—239 |pmid=6989292 |язык=en |тип=journal |автор=White P.F., Ham J., Way W.L., Trevor AJ. |год=1980 |издательство={{Нп3|Lippincott Williams & Wilkins}} }}</ref><ref>Adams, H.A. & Werner, C. (1997): ''Vom Racemat zum Eutomer: (''S'')-Ketamin — Renaissance einer Substanz?'' In: ''Anaesthesist.'' Bd. 46, S. 1026—1042. PMID 9451486 {{DOI|10.1007/s001010050503}}</ref>. На практике чаще применяют рацемическую смесь двух изомеров<ref name="Бараш">{{книга|автор = Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting. |заглавие = Clinical Anesthesia |место = |издательство =  Lippincott Williams & Wilkins |год = 2005 |страниц = 1584 |isbn = 978-0781757454  |тираж = }}</ref><sup>:345</sup>.{{clear}}

== Фармакодинамика ==

=== Механизм действия ===
Кетамин — неконкурентный антагонист [[НМДА-рецептор]]ов прямого действия<ref>{{статья |заглавие=Quantitative studies on some antagonists of N-methyl D-aspartate in slices of rat cerebral cortex |издание={{Нп3|British Journal of Pharmacology|Br J Pharmacol||British Journal of Pharmacology}} |том=84 |номер=2 |страницы=381—391 |pmid=2858237 |язык=en |тип=journal |автор=Harrison N., Simmonds M. |год=1985}}</ref>, то есть блокирует сам ионный канал рецепторов. Он угнетает функцию [[нейрон]]ов ассоциативной зоны [[кора головного мозга|коры головного мозга]] и [[таламус]]а (который переключает сенсорные импульсы из ретикулярной активирующей системы на кору больших полушарий) и одновременно стимулирует части [[лимбическая система|лимбической системы]] (которая вовлечена в осознание ощущений), включая [[гиппокамп]]<ref name="Морган">{{книга|автор = Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил, Майкл Дж. Марри. |заглавие = Клиническая анестезиология. Книга 1 |место = |издательство =  Бином |год = 2001 |страниц = 396 |isbn = 5-7989-0166-1  |тираж = }}</ref><sup>:142</sup>. При этом возникает функциональная дезорганизация неспецифических связей в [[средний мозг|среднем мозге]] и [[таламус]]е — такое состояние называют [[Диссоциативные вещества|диссоциативной анестезией]]<ref>{{статья |заглавие=Ketamine: review of its pharmacology and its use in pediatric anesthesia |издание=Anesthesia Progress |том=46 |номер=1 |страницы=10—20 |pmid=10551055 |pmc=2148883 |язык=en |тип=journal |автор=Bergman S.A. |год=1999}}</ref>. Клинически такое состояние проявляется тем, что больной кажется бодрствующим (открывает глаза, глотает, сокращаются мышцы), но он не способен анализировать сенсорные стимулы и реагировать на них. Доказано, что кетамин угнетает передачу импульсов в ретикулярной формации [[продолговатый мозг|продолговатого мозга]], блокируя афферентные [[ноцицепция|ноцицептивные]] стимулы из [[спинной мозг|спинного мозга]] в высшие мозговые центры. Также кетамин связывается с опиоидными рецепторами в головном и задних рогах спинного мозга, что может объяснять его обезболивающий эффект<ref name="pmid6892475">{{статья |заглавие=Ketamine--its pharmacology and therapeutic uses |издание={{Нп3|Anesthesiology (журнал)|Anesthesiology||Anesthesiology (journal)}} |том=56 |номер=2 |страницы=119—136 |pmid=6892475 |язык=en |автор=White P.F., Way W.L., Trevor AJ. |год=1982 |издательство={{Нп3|Lippincott Williams & Wilkins}} }}</ref>. Большая активность в отношении коры, чем таламуса, возможно, связана с неравномерным распределением НМДА-рецепторов в ЦНС<ref name="Бунятян">{{книга|автор = Бунятян, Мизиков.|заглавие = Рациональная фармакоанестезиология |место = Москва |издательство = Литтерра |год = 2003 |страниц = 795 |isbn = 5-98216-040-7 |тираж = 7000}}</ref><sup>:96</sup>. Антихолинергические эффекты проявляются расширением [[бронхи|бронхов]], симпатомиметическим действием, [[делирий|делирием]] и частично устраняются антихолинэстеразными препаратами.

=== Влияние на центральную нервную систему ===
После внутривенного введения кетамин вызывает анестезию через 30-60 секунд, которая длится 10—15 минут; при внутримышечном — вызывает анестезию через 3-4 минуты, которая продолжается 15-25 минут<ref name="Эйт">{{книга|автор = Эйткенхед А.Р., Смит Г.|заглавие = Руководство по анестезиологии (том 1) |место = |издательство = Медицина |год = 1999 |страниц = 488 |isbn = 5-225-00535-7 |тираж = }}</ref><sup>:197</sup>. При этом возникает диссоциативная анестезия: глаза пациента могут быть открыты, зрачки умеренно расширены, возможен [[нистагм]]; сохранены многие рефлексы, но они не имеют защитного характера. Так, не угнетаются полностью [[Роговица|роговичный]], [[Кашель|кашлевой]] и [[Глотание|глотательный]] рефлексы. Характерны повышенный тонус скелетных мышц, слезотечение и гиперсаливация (повышенное слюноотделение). Возможны бесконтрольные движения конечностей, туловища и головы, независимые от хирургических манипуляций. Для обеспечения анестезии плазменные концентрации индивидуально вариабельны: 0,6-2 мг/кг для взрослых и 0,8—4 мг/кг для детей<ref>{{статья |заглавие=Ketamine disposition in children and adults |издание={{Нп3|British Journal of Anaesthesia|Br J Anaesth||British Journal of Anaesthesia}} |том=55 |номер=11 |страницы=1107—1111 |pmid=6639827 |язык=en |автор=Grant I.S., Nimmo W.S., McNicol L.R., Clements JA. |год=1983 |тип=journal}}</ref>.

Кроме того, кетамин вызывает выраженную преимущественно соматическую анальгезию при субанестетической концентрации в плазме крови. Амнезия часто продолжается до 1 часа после восстановления сознания. Вводный наркоз гладкий, но возможно возникновение [[Делирий|делирия]], который сопровождается беспокойством, дезориентацией и возбуждением. После внутривенного введения индукционной дозы кетамина (2 мг/кг) пробуждение наступает спустя 10—20 минут. Однако полное восстановление ориентации в личности, месте и времени происходит спустя ещё 15—30 минут, иногда через 60—90 минут<ref name="Бараш" /><sup>:345</sup>. В течение указанного времени сохраняется [[антероградная амнезия]], но не столь выраженная, как у [[бензодиазепин]]ов. Побочные психомиметические эффекты (например, [[иллюзии]], устрашающие сновидения, [[делирий]]) могут возникать во время восстановления и в период до 24 ч. Их частота снижается при устранении вербального и тактильного раздражения больного в период восстановления, а также при совместном применении [[опиоид]]ов, [[бутерофенон]]ов, бензодиазепинов<ref name="elia">{{статья |заглавие=Ketamine and postoperative pain--a quantitative systematic review of randomised trials |издание=Pain |том=113 |номер=1—2 |страницы=61—70 |pmid=15621365 |doi=10.1016/j.pain.2004.09.036 |язык=en |тип=journal |автор=Elia N., Tramèr M.R. |месяц=1 |год=2005}}</ref> или [[физостигмин]]а; однако неприятные сны могут сохраняться. У детей и пожилых ночные кошмары бывают гораздо реже.

Кетамин расширяет церебральные сосуды, увеличивает мозговой кровоток (примерно на 60 %), потребление мозгом [[кислород]]а (ПМО<sub>2</sub>) и [[внутричерепное давление]] (ВЧД)<ref name="Миллер">{{книга|автор = Ronald D. Miller MD, Lars I. Eriksson, Lee A. Fleisher MD, Jeanine P. Wiener-Kronish MD, William L. Young.  |заглавие = Miller's Anesthesia |место = |издательство =  Churchill Livingstone |год = 2009 |страниц = 3312 |isbn = 978-0443069598  |тираж = }}</ref>. Чувствительность сосудов мозга к углекислому газу сохраняется, поэтому [[гиперкапния]] ослабляет вызванное кетамином увеличение ВЧД<ref>{{статья |заглавие=Ketamine anaesthesia in patients with intracranial pathology |издание={{Нп3|British Journal of Anaesthesia|Br J Anaesth.||British Journal of Anaesthesia}} |том=44 |номер=11 |страницы=1200—1204 |pmid=4647115 |язык=en |тип=journal |автор=Shaprio H.M., Wyte S.R., Harris AB. |год=1972}}</ref>. Однако в настоящее время нет единого мнения о способности кетамина повышать ВЧД, в частности, у пациентов с повреждениями головного и спинного мозга. Увеличение ПМО<sub>2</sub> и мозгового кровотока можно предупредить введением [[тиопентал]]а<ref>{{статья |заглавие=Effects of ketamine on canine cerebral blood flow and metabolism: modification by prior administration of thiopental |издание=Anesth Analg. |том=50 |номер=3 |страницы=443—447 |pmid=5103782 |язык=en |тип=journal |автор=Dawson B., Michenfelder J.D., Theye RA. |месяц=5 |год=1971}}</ref> или бензодиазепинов<ref>{{статья |заглавие=Ketamine/diazepam infusion anaesthesia with special attention to the effect on cerebrospinal fluid pressure and arterial blood pressure |издание={{Нп3|Acta Anaesthesiologica Scandinavica|Acta Anaesthesiol Scand.||Acta Anaesthesiologica Scandinavica}} |том=24 |номер=1 |страницы=1—4 |pmid=7376798 |язык=en |тип=journal |автор=Thorsen T., Gran L. |год=1980}}</ref>.

При применении кетамина возникает характерная ЭЭГ-картина: происходит подавление α-ритма и доминируют θ- и δ-волны, что отражает возбуждение ЦНС и эпилептиформную активность в таламусе и лимбической системе (но не в коре)<ref name="Калвей" /><sup>:122</sup>. Кроме того, δ-волны свидетельствуют об анальгетической активности. Появление δ-активности совпадает с утратой сознания. В высоких дозах кетамин способен вызывать вспышки супрессии<ref name="Бараш" /><sup>:345</sup>. Кетамин увеличивает амплитуду корковых ответов ССВП и в меньшей степени их латентность. Ответы на стволовые СВП подавляются.

=== Влияние на сердечно-сосудистую систему ===
При введении кетамина повышается [[артериальное давление]] в среднем на 25 %, [[частота сердечных сокращений|ЧСС]] в среднем на 20 %, а также [[сердечный выброс]] и потребление [[кислород]]а [[миокард]]ом<ref>{{статья |заглавие=[S-(+)-ketamine. Circulatory interactions during total intravenous anesthesia and analgesia-sedation] |язык=de |издание=Der Anaesthesist |том=46 |номер=12 |страницы=1081—1087 |pmid=9451493 |doi=10.1007/s001010050510 |автор=Adams H.A. |месяц=12 |год=1997}}</ref>. В здоровом сердце повышение потребности в кислороде компенсируется увеличением сердечного выброса и снижением сопротивления коронарных сосудов<ref>{{статья |заглавие=[Myocardial perfusion and myocardial oxygen consumption in patients during the induction of anesthesia using dehydrobenzperidol-fentanyl or ketamine] |язык=de |издание={{Нп3|Clinical Research in Cardiology|Z Kreislaufforsch||Clinical Research in Cardiology}} |том=61 |номер=12 |страницы=1092—1105 |pmid=4656055 |автор=Sonntag H., Heiss H.W., Knoll D., Regensburger D., Schenk H.D., Bretschneider H.J. |месяц=12 |год=1972}}</ref>. Положительный [[инотропный эффект]] может быть связан с увеличением внутреннего кальциевого тока, модулируемого [[цАМФ]]. Кетамин может значительно увеличить давление в лёгочной артерии, лёгочное сосудистое сопротивление, внутрилёгочный шунт. Гемодинамические эффекты кетамина не зависят от дозы, а повторное введение ЛС вызывает меньшие или даже противоположные эффекты.

Механизм такого влияния кетамина на кровообращение не совсем ясен. Но большинство авторов считает, что этот механизм центрального характера<ref name="Бараш" />. Существуют доказательства, что кетамин подавляет функцию [[барорецептор]]ов через влияние на НМДА-рецепторы [[ядро одиночного пути|ядра одиночного пути]]<ref>{{статья |заглавие=Effects of ketamine on cardiovascular responses mediated by N-methyl-D-aspartate receptor in the rat nucleus tractus solitarius |издание={{Нп3|Anesthesiology (журнал)|Anesthesiology||Anesthesiology (journal)}} |том=78 |номер=1 |страницы=163—167 |pmid=8424550 |язык=en |тип=journal |автор=Ogawa A., Uemura M., Kataoka Y., Ol K., Inokuchi T. |месяц=1 |год=1993 |издательство={{Нп3|Lippincott Williams & Wilkins}}}}</ref>. Также происходит симпатико-нейрональное высвобождение [[норадреналин]]а, который обнаруживают в венозной крови. Центральная симпатическая стимуляция обычно превалирует над прямым отрицательным инотропным влиянием кетамина<ref name="Бунятян" />.

Кетамин аналогично влияет на гемодинамику и при патологии сердца, что следует учитывать при состояниях, указанных в противопоказаниях. С одной стороны, кетамин оказывает прямое угнетающее влияние на миокард, которое проявляется при симпатической блокаде (например, при разрыве спинного мозга) или истощении запасов [[катехоламин]]ов (например, в терминальной фазе [[шок]]а). С другой стороны, опосредованная стимуляция кровообращения делает кетамин препаратом выбора при остром гиповолемическом шоке.

== Описание ==
[[Файл:Home Anesthetic.jpg|200px|thumb|[[Раствор (лекарственная форма)|Раствор]] кетамина для [[Инъекция|инъекций]]]]
Является средством, оказывающим при [[Внутривенное вливание|внутривенном]] и внутримышечном введении общее [[Анестезия|анестезирующее]] (наркотизирующее) и [[Анальгезия|анальгезирующее]] действие. В дозах 1,5—4 мг/кг используется как мощное психоактивное вещество.

В организме кетамин метаболизируется путём деметилирования. Основная часть продуктов биотрансформации выделяется в течение 2 ч. с мочой, но незначительное количество метаболитов может оставаться в организме несколько дней. [[Кумуляция (медицина)|Кумуляции]] при многократном введении препарата не отмечается.

Минимальная эффективная доза кетамина при внутривенном введении составляет 0,5 мг на 1 кг массы тела, при этом сознание выключается через 1—2 мин и эффект длится примерно 2 мин., при дозе 1 мг/кг действует около 6 мин., а при дозе 2 мг/кг — в течение 10—15 мин.

При внутримышечном введении эффект наступает медленнее, но он более продолжителен (при дозе 6—8 мг/кг эффект развивается через 6—8 мин и длится 30—40 мин).

==Применение==
[[Анальгезия|Анальгетический]] эффект кетамина развивается обычно при введении в вену в течение 10 мин. и продолжается примерно 2—3 ч. При внутримышечном введении эффект более продолжителен. Препарат больше снижает [[Соматическая нервная система|соматическую болевую чувствительность]] и меньше — [[Вегетативная нервная система|висцеральную болевую чувствительность]], что следует учитывать при полостных операциях.

Кетамин применяют для мононаркоза и комбинированного наркоза, особенно у больных с низким АД, или при необходимости сохранения самостоятельного дыхания, или для проведения ИВЛ дыхательными смесями, не содержащими закиси азота. Он показан в экстренной хирургии и на этапах эвакуации, в частности у больных с [[Травматический шок|травматическим шоком]] и кровопотерей (в связи с быстрым введением в наркоз и отсутствием угнетения дыхания и кардиостимулирующим эффектом), при различных хирургических операциях (включая кардиохирургию), при комбинированной внутривенной анестезии, а также при эндоскопических процедурах, катетеризации сердца, небольших хирургических манипуляциях, перевязках, в том числе в стоматологической, офтальмологической и [[Отоларингология|оториноларингологической практике]].

Имеются данные об успешном применении кетамина в акушерской практике при кесаревом сечении.

Вводят кетамин внутривенно (струйно одномоментно или фракционно и капельно) или внутримышечно. Взрослым внутривенно вводят из расчёта 2—3 мг, внутримышечно — 4—8 мг на 1 кг массы тела. Для поддержания наркоза инъекции кетамина повторяют (по 0,5—1 мг/кг внутривенно или 3 мг/кг внутримышечно).

Поддержание общей анестезии непрерывной [[Инфузионная терапия|внутривенной инфузией]] кетамина достигается его введением со скоростью 2 мг/кг в час. Этот способ осуществляется с помощью [[Инфузионный насос|инфузоматов]] или путём капельного введения 0,1 % раствора кетамина в изотоническом растворе глюкозы или натрия хлорида (30—60 капель в минуту).

У детей кетамин применяют для вводного наркоза при различных видах комбинированного обезболивания. Внутримышечно вводят однократно из расчёта 4—5 мг/кг в виде 5 % раствора (после соответствующей премедикации). Для основного наркоза вводят 5 % раствор внутримышечно либо 1 % раствор внутривенно струйно одномоментно или 0,1 % раствор капельно (со скоростью 30—60 капель в минуту). Внутримышечно вводят новорождённым и детям грудного возраста из расчёта 8—12 мг/кг, детям в возрасте от 1 года до 6 лет — 6—10 мг/кг, от 7 до 14 лет 4—8 мг/кг. Внутривенно вводят из расчёта 2—3 мг/кг. Поддержание анестезии осуществляют повторными инъекциями по 3—5 мг/кг внутримышечно или 1 мг/кг внутривенно струйно. Поддерживать наркоз можно путём капельного внутривенного введения 0,1 % раствора кетамина (30—60 капель в минуту).

Кетамин можно применять в сочетании с нейролептиками (дроперидол и др.) и анальгетиками (фентанил, промедол, депидолор и др.) В этих случаях дозу кетамина уменьшают.

При применении кетамина необходимо учитывать особенности его общего действия на организм. Препарат обычно вызывает повышение АД (на 20—30 %) и учащение сердечных сокращений с увеличением минутного объёма сердца; периферическое сосудистое сопротивление понижается. Стимуляция сердечной деятельности может быть уменьшена применением [[диазепам]]а (сибазона). Обычно кетамин не угнетает дыхания, не вызывает ларинго- и бронхиолоспазма, не угнетает рефлексов с верхних дыхательных путей: тошноты и рвоты, как правило, не возникает. При быстром внутривенном введении возможно угнетение дыхания. Для уменьшения саливации вводят раствор атропина или метацина.

Применение кетамина может сопровождаться непроизвольными движениями, гипертонусом, галлюцинаторными явлениями. Эти эффекты предупреждаются или снимаются введением [[транквилизатор]]ов, а также [[дроперидол]]а.

При внутривенном введении раствора кетамина иногда возможны боль и покраснение кожи по ходу вены, при пробуждении — психомоторное возбуждение и относительно продолжительная дезориентация.

''Нельзя смешивать растворы кетамина с [[Барбитураты|барбитуратами]] (выпадает осадок).''

=== Потенциальный антидепрессант ===
Ведутся активные исследования изучающие потенциал кетамина и его аналогов в качестве антидепрессантов. От прочих антидепрессантов он предположительно может отличаться уникально быстрым наступлением антидепрессивного эффекта<ref>{{cite pmid|27843321}}</ref>. С 2017 года эскетамин, S(+) энантиомер кетамина, находился в фазе III клинических испытаний в качестве терапии [[Большое депрессивное расстройство|большого депрессивного расстройства]] путём интраназального приёма данного вещества<ref>{{статья |заглавие=Beyond serotonin: newer antidepressants in the future |издание=Expert Review of Neurotherapeutics |том=17 |страницы=777—790 |pmid=28598698 |doi=10.1080/14737175.2017.1341310 |язык=en |тип=journal |автор=Rakesh G., Pae C. U., Masand P. S. |год=2017}}</ref><ref>[https://adisinsight.springer.com/drugs/800037644 Esketamine — Johnson & Johnson] {{Wayback|url=https://adisinsight.springer.com/drugs/800037644 |date=20190413090052 }}{{ref|en}}</ref>. В 2019 [[Food and Drug Administration|FDA]] проголосовала за одобрение использования [[эскетамин]]а в качестве антидепрессанта, препарат будет выпускаться в виде назального спрея под названием «Справато»<ref>{{cite web |url=https://www.janssen.com/fda-advisory-committee-recommends-approval-spravato-esketamine-nasal-spray-ciii-adults-treatment |title=FDA Advisory Committee Recommends Approval of SPRAVATO™ (esketamine) Nasal Spray CIII for Adults with Treatment-Resistant Depression |date=2019-02-12 |publisher=Janssen. Johnson&Johnson |access-date=2018-02-24 |lang=en |archive-url=https://web.archive.org/web/20190224231254/https://www.janssen.com/fda-advisory-committee-recommends-approval-spravato-esketamine-nasal-spray-ciii-adults-treatment |archive-date=2019-02-24 |url-status=live }}</ref>. В то же время по состоянию на 2021 год нет ясно показанного эффекта кетамина/эскетамина на лечение [[Терапевтически резистентная депрессия|терапевтически резистентной депрессии]]<ref>{{Cite web |url=https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0165032721006182 |title=Ng J. et al. Efficacy of Ketamine and Esketamine on Functional Outcomes in Treatment-Resistant Depression: A Systematic Review //Journal of Affective Disorders. – 2021. |access-date=2021-09-08 |archive-date=2021-09-08 |archive-url=https://web.archive.org/web/20210908050827/https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0165032721006182 |url-status=live }}</ref>.

Существуют исследования, демонстрирующие, что антидепрессивный эффект кетамина, возможно, связан с действием на [[опиоидные рецепторы]]. У испытуемых, которым одновременно давали кетамин и [[налтрексон]] (антагонист опиоидных рецепторов), антидепрессивный эффект исчезал или был существенно ослаблен<ref>{{cite pmid|30153752}}</ref>. [[Диссоциативные вещества|Диссоциативный эффект]] при этом присутствовал в полной мере. В связи с этим были озвучены опасения, что кетамин или препараты на его основе могут вызывать характерную для [[Опиоиды|опиоидов]] зависимость<ref>[https://www.medicalnewstoday.com/articles/322909.php Testing whether ketamine acts like an opioid // Medical News Today] {{Wayback|url=https://www.medicalnewstoday.com/articles/322909.php |date=20190204122511 }}{{ref|en}}</ref>.

23 января 2025 года [[Food and Drug Administration|FDA]] одобрило применение назального препарата [[Spravato]] в качестве препарата монотерапии или политерапии для лечения депрессии, в частности [[Большое депрессивное расстройство|большого депрессивного расстройства]]. Действующее вещество в препарате - [[эскетамин]], производное кетамина.<ref>{{Cite web|url=https://med.uth.edu/psychiatry/2025/01/22/fda-expands-approval-of-intranasal-esketamine-therapy-spravato/#:~:text=In%20a%20significant%20step%20forward,major%20depressive%20disorder%20(MDD).|title=FDA Expands Approval of Intranasal Esketamine Therapy (Spravato)|lang=en|first=McGovern Medical|last=School|website=Louis A. Faillace, MD, Department of Psychiatry and Behavioral Sciences|date=2025-01-22|access-date=2025-01-23|archive-date=2025-01-24|archive-url=https://web.archive.org/web/20250124050105/https://med.uth.edu/psychiatry/2025/01/22/fda-expands-approval-of-intranasal-esketamine-therapy-spravato/#:~:text=In%20a%20significant%20step%20forward,major%20depressive%20disorder%20(MDD).|url-status=live}}</ref> Ранее данное вещество применялось только для лечения [[Терапевтически резистентная депрессия|терапевтически резистентной депрессии]].

== Противопоказания ==
Кетамин противопоказан больным с нарушениями мозгового кровообращения (в том числе с такими нарушениями в анамнезе), при выраженной гипертензии, эклампсии при тяжёлой декомпенсации кровообращения, эпилепсии и других заболеваниях, сопровождающихся судорожной готовностью. Следует соблюдать осторожность при операциях на гортани (необходимо применение миорелаксантов).

== Побочные эффекты ==
При длительном введении больших доз кетамина крысам было обнаружено появление пустот в мозге, названных [[лезии Олни]]<ref>{{cite pmid|2660263}}</ref>. У наркозависимых изменения, аналогичные лезиям Олни, приводят к атрофии коры головного мозга. 

В 2013 году вышла статья в которой впервые были использованы МРТ снимки при описании повреждений мозга у принимавших кетамин людей. В выборке участвовали 21 человек со стажем употребления кетамина от 0,5 до 12 лет в дозах от 0,2 до 3 грамм ежедневно. Обнаружены многочисленные лезии во многих областях мозга появляющиеся после 2—4 лет употребления диссоциатива, а также, атрофия коры во фронтальной, теменной и затылочной областях.<ref>{{Статья|ссылка=http://journal.frontiersin.org/article/10.3389/fnana.2013.00023/abstract|автор=Chunmei Wang, Dong Zheng, Jie Xu, Waiping Lam, D. T. Yew|заглавие=Brain damages in ketamine addicts as revealed by magnetic resonance imaging|год=2013|издание=Frontiers in Neuroanatomy|том=7|issn=1662-5129|doi=10.3389/fnana.2013.00023|archive-date=2016-03-31|archive-url=https://web.archive.org/web/20160331135631/http://journal.frontiersin.org/article/10.3389/fnana.2013.00023/abstract}}</ref>

Согласно систематическому обзору 2010 года, существует 110 задокументированных случаев симптомов раздражения [[Мочевыводящие пути|мочевыводящих путей]], вызванных зависимостью от кетамина.<ref>{{Статья|ссылка=https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1742-1241.2010.02502.x|автор=S. Middela, I. Pearce|заглавие=Ketamine-induced vesicopathy: a literature review: Ketamine and bladder|год=2011-01|язык=en|издание=International Journal of Clinical Practice|том=65|выпуск=1|страницы=27–30|doi=10.1111/j.1742-1241.2010.02502.x|archive-date=2025-02-10|archive-url=https://web.archive.org/web/20250210015301/https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1742-1241.2010.02502.x}}</ref> Симптомы со стороны мочевыводящих путей в совокупности называют «вызванным кетамином язвенным циститом» или «вызванной кетамином везикопатией», и они включают в себя императивное [[Недержание мочи|недержание]], снижение растяжимости мочевого пузыря, уменьшение объёма мочевого пузыря и болезненную [[Гематурия|гематурию]].

== Ссылки ==
{{Навигация}}
* {{Книга:Машковский-15||Кетамин}}
* {{cite web|title=Кетамин (Ketamine): инструкция, применение и формула|url=http://www.rlsnet.ru/mnn_index_id_408.htm|publisher=РЛС|archive-url=https://web.archive.org/web/20120801000538/http://www.rlsnet.ru/mnn_index_id_408.htm|archive-date=2012-08-01|access-date=2012-07-26|url-status=live}}
{{^}}{{перевести|en|Ketamine}}

== Примечания ==
{{Примечания|2}}

{{Общие анестетики}}

<!-- Категория приведена в соответствии с фармакологическим указателем -->

[[Категория:Арилциклогексиламины]]
[[Категория:Перечень ЖНВЛП]]
[[Категория:Препараты, оборот которых ограничен в РФ (Список II)]]
[[Категория:Диссоциативы]]
[[Категория:Неингаляционные наркозные средства]]
[[Категория:Антагонисты NMDA-рецепторов]]